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Tratamento hipolipemiante na prevenção primária

Última edição em 17 de dez. de 2023. Última revisão em 24 de jul. de 2025

Antes de iniciar o tratamento com estatinas, efetuar análises sanguíneas de base e uma avaliação clínica, e tratar as comorbilidades e as causas secundárias de dislipidemia. Incluir na avaliação todos os elementos seguintes:

tabagismo
consumo de álcool
tensão arterial
índice de massa corporal ou outra medida de obesidade
colesterol total, colesterol não HDL, colesterol HDL e triglicéridos
HbA1c
função renal e TFGe
nível de transaminases (alanina aminotransferase ou aspartato aminotransferase)
hormona estimulante da tiroide

Avaliação formal completa do risco

Clique aqui para aceder a um calculador Qrisk online (QRISK3)
- Hippisley-Cox et al desenvolveram o primeiro modelo QRISK para estimar o risco de doença cardiovascular a 10 anos, publicado em 2007
  - foi seguido de um modelo atualizado (QRISK2) em 2008, que incluía a origem étnica e factores de risco adicionais (diabetes tipo 2, artrite reumatoide, fibrilhação auricular e doença renal crónica)
  - algoritmos actualizados (QRISK3) quantificam os riscos absolutos de DCV em pessoas com idades entre 25 e 84 anos, que incluem factores de risco estabelecidos e novos
  - os novos factores são uma definição alargada de doença renal crónica (estádio 3, 4 ou 5), enxaqueca, utilização de corticosteróides, lúpus eritematoso sistémico, utilização de antipsicóticos atípicos, doença mental grave, disfunção erétil e uma medida da variabilidade da pressão arterial (desvio padrão de medidas repetidas)
  - os autores do estudo concluíram:
    - desenvolveram algoritmos actualizados (QRISK3) para quantificar os riscos absolutos de doença cardiovascular em pessoas com idades entre os 25 e os 84 anos, que incluem factores de risco estabelecidos e novos factores de risco:
      - definição alargada de doença renal crónica (estádio 3, 4 ou 5),
      - enxaqueca,
      - utilização de corticosteróides,
      - LES,
      - uso de antipsicóticos atípicos,
      - doença mental grave,
      - disfunção erétil, e
      - uma medida da variabilidade da pressão arterial (desvio padrão de medidas repetidas)
    - Os algoritmos de risco actualizados fornecem medidas válidas de risco absoluto na população geral de doentes, conforme demonstrado pelo desempenho numa coorte de validação separada
- O NICE sugere a utilização do QRISK3 na avaliação do risco de doença cardiovascular no contexto da prevenção primária (2)
  - utilizar a ferramenta QRISK3 para calcular o risco estimado de DCV nos próximos 10 anos para pessoas com idades compreendidas entre os 25 e os 84 anos sem DCV
  - utilizar
  - não utilizar uma ferramenta de avaliação do risco para pessoas com elevado risco de DCV, incluindo pessoas com
    - diabetes tipo 1 (ver a secção sobre prevenção primária de DCV em pessoas com diabetes tipo 1)
    - uma taxa de filtração glomerular estimada inferior a 60 ml/min/1,73 m2 e/ou albuminúria a ferramenta QRISK3 para pessoas com diabetes tipo 2 com idades compreendidas entre os 25 e os 84 anos
    - hipercolesterolemia familiar ou outras perturbações hereditárias do metabolismo dos lípidos
  - reconhecer que as ferramentas de risco de DCV podem subestimar o risco em certos grupos de pessoas, incluindo, mas não se limitando a:
    - pessoas tratadas para o VIH
    - pessoas que já tomam medicamentos para tratar factores de risco de DCV
    - pessoas que deixaram de fumar recentemente
    - pessoas que tomam medicamentos que podem causar dislipidemia, como medicamentos imunossupressores
    - pessoas com doença mental grave
    - pessoas com doenças auto-imunes e outras doenças inflamatórias sistémicas
  - considerar que as pessoas com idade igual ou superior a 85 anos têm um risco acrescido de DCV devido apenas à idade, em especial as pessoas que fumam ou têm a tensão arterial elevada
  - considerar a utilização de uma ferramenta de risco ao longo da vida, como QRISK3-lifetime para informar as discussões sobre o risco de DCV e para motivar mudanças no estilo de vida, em particular para as pessoas com uma pontuação QRISK3 a 10 anos inferior a 10% e para as pessoas com menos de 40 anos que têm factores de risco de DCV
- terapia de modificação lipídica para a prevenção primária e secundária de DCV
  - antes de iniciar a terapêutica de modificação lipídica para a prevenção primária de DCV, colher pelo menos uma amostra de lípidos para medir um perfil lipídico completo
    - deve incluir a medição do colesterol total, do colesterol de lipoproteínas de alta densidade (HDL), do colesterol não-HDL e das concentrações de triglicéridos (não é necessária uma amostra em jejum)
  - A atorvastatina 20 mg deve ser oferecida para a prevenção primária de DCV a pessoas que tenham um risco de 10% ou mais de desenvolver DCV num período de 10 anos. Estimar o nível de risco utilizando a ferramenta de avaliação QRISK3
    - não exclua o tratamento com atorvastatina 20 mg para a prevenção primária de DCV apenas porque a pontuação QRISK3 a 10 anos da pessoa é inferior a 10%, se esta tiver uma preferência informada pela toma de uma estatina ou se houver preocupação de que o risco possa estar subestimado
    - para pessoas com 85 anos ou mais, considerar o tratamento com atorvastatina 20 mg. Estar ciente dos factores que podem tornar o tratamento inadequado
      - ter em conta factores adicionais, como os potenciais benefícios das alterações do estilo de vida, a preferência informada do doente, as comorbilidades, a polifarmácia, a fragilidade geral e a esperança de vida
  - se uma pessoa tem DCV, iniciar tratamento com estatinas em pessoas com DCV com atorvastatina 80 mg . Uma dose mais baixa de atorvastatina se alguma das seguintes situações se aplicar:
    - potenciais interações medicamentosas
    - risco elevado de efeitos adversos
    - preferência do doente
- nível-alvo de colesterol
  - medir o colesterol total, o colesterol HDL e o colesterol não-HDL em todas as pessoas que iniciaram um tratamento de alta intensidade com estatinas aos 3 meses de tratamento e ter como objetivo uma redução superior a 40% do colesterol não-HDL. Se não for alcançada uma redução superior a 40% do colesterol não-HDL:
    - discutir a adesão e a calendarização da dose
    - otimizar a adesão à dieta e às medidas de estilo de vida
    - considerar o aumento da dose se a dose inicial for inferior a 80 mg de atorvastatina e se a pessoa for considerada de maior risco devido a comorbilidades, pontuação de risco ou com base na apreciação clínica

As diretrizes europeias indicam (3):

recomenda-se que seja prescrita uma estatina de alta intensidade até à dose mais elevada tolerada para atingir os objectivos de colesterol LDL definidos para o grupo de risco específico
em pessoas aparentemente saudáveis, deve ser considerado um objetivo final de colesterol LDL <1,4 mmol/L (55 mg/ dL) e uma redução do colesterol LDL de >50% em relação ao valor de referência
<70 anos com risco muito elevado
em pessoas aparentemente saudáveis <70 anos com risco elevado, deve ser considerado um objetivo final de colesterol LDL <1,8 mmol/L (70 mg/dL) e uma redução de colesterol LDL >50% em relação ao valor basal
em doentes com ASCVD estabelecida, recomenda-se o tratamento hipolipemiante com um objetivo final de LDL-C <1,4 mmol/L (55 mg/dL) e uma redução >50% do LDL-C em relação ao valor basal
se os objectivos não forem atingidos com a dose máxima tolerada de uma estatina, recomenda-se a combinação com ezetimiba
para doentes de prevenção primária com risco muito elevado, mas sem HF, se o objetivo do colesterol LDL não for atingido com uma dose máxima tolerada de uma estatina e ezetimiba, pode ser considerada uma terapêutica combinada que inclua um inibidor da PCSK9
para doentes com prevenção secundária que não atinjam os seus objectivos com uma dose máxima tolerada de uma estatina e ezetimiba, recomenda-se a terapêutica combinada incluindo um inibidor da PCSK9
para doentes com FH de risco muito elevado (ou seja, com ASCVD ou com outro fator de risco importante) que não atinjam os seus objectivos com uma dose máxima tolerada de uma estatina e ezetimiba, recomenda-se uma terapêutica combinada que inclua um inibidor da PCSK9
se um regime à base de estatinas não for tolerado em qualquer dosagem (mesmo após novo desafio), deve ser considerado o uso de ezetimiba
se um regime à base de estatinas não for tolerado em qualquer dosagem (mesmo após novo desafio), pode ser considerado um inibidor da PCSK9 adicionado ao ezetimiba
se o objetivo não for alcançado, pode ser considerada a combinação de estatinas com um sequestrante de ácidos biliares
a terapêutica com estatinas não é recomendada em mulheres na pré-menopausa que estejam a pensar engravidar ou que não estejam a usar contraceção adequada
Legenda:
- ASCVD = doença cardiovascular aterosclerótica; FH = hipercolesterolemia familiar;
- LDL-C = colesterol de lipoproteínas de baixa densidade; PCSK9 = proproteína convertase subtilisina/kexina tipo 9

Fibratos para prevenção de DCV

Não oferecer fibratos por rotina para a prevenção de DCV a qualquer uma das seguintes pessoas:
- pessoas que estão a ser tratadas para prevenção primária
- pessoas que estão a ser tratadas para prevenção secundária
- pessoas com DRC
- pessoas com diabetes tipo 1
- pessoas com diabetes de tipo 2

Ácido nicotínico para a prevenção de DCV

Não administrar ácido nicotínico (niacina) para a prevenção de DCV a nenhuma das seguintes pessoas
- pessoas que estão a ser tratadas para prevenção primária
- pessoas que estão a ser tratadas para prevenção secundária
- pessoas com DRC
- pessoas com diabetes de tipo 1
- pessoas com diabetes de tipo 2

Sequestrantes de ácidos biliares (resinas de permuta aniónica) para a prevenção de DCV

Não proponha um sequestrante de ácidos biliares (resina de permuta aniónica) para a prevenção de DCV a qualquer uma das seguintes pessoas
- pessoas que estão a ser tratadas para prevenção primária
- pessoas que estão a ser tratadas para prevenção secundária
- pessoas com DRC
- pessoas com diabetes de tipo 1
- pessoas com diabetes de tipo 2

Preparações de ácidos gordos ómega 3 para a prevenção de DCV

não ofereça compostos de ácidos gordos ómega 3 para a prevenção de DCV a qualquer uma das seguintes pessoas
- pessoas que estão a ser tratadas para prevenção primária
- pessoas que estão a ser tratadas para prevenção secundária
- pessoas com DRC
- pessoas com diabetes de tipo 1
- pessoas com diabetes de tipo 2

Terapia combinada para prevenção de DCV

não oferecer a combinação de um sequestrante de ácidos biliares (resina de permuta aniónica), fibrato, ácido nicotínico ou composto de ácidos gordos ómega 3 com uma estatina para a prevenção primária ou secundária de DCV

ezetimiba

prescrever de acordo com as orientações do NICE - ver item relacionado

Referência:

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