Gestão

O principal objetivo do tratamento do lúpus é gerir os períodos agudos de doença potencialmente ameaçadora da vida, minimizar o risco de crises durante os períodos de relativa estabilidade e controlar os sintomas diários menos ameaçadores da vida, mas frequentemente incapacitantes (1).

Procurar aconselhamento especializado

A escolha do tratamento depende em grande medida da gravidade da doença e do local de envolvimento dos órgãos (2).

O tratamento deve ter como objetivo a remissão completa (a ausência de atividade clínica sem utilização de corticosteróides), mas este objetivo raramente é alcançado (3)

• o tratamento dos sintomas não específicos dos órgãos, como a fadiga e a dor crónica, pode ser um desafio, uma vez que as causas são multifactoriais e não existem terapias específicas.
  • um bom controlo global do lúpus pode melhorar estes sintomas até certo ponto
  • os programas de exercício físico demonstraram ser úteis para a fadiga sem causar crises de doença
• outras medidas gerais incluem:
  • a doença ligeira pode responder ao repouso, AINEs (ver notas abaixo),
  • alterações do estilo de vida, por exemplo - evitar sentar-se sob a luz solar direta e utilizar proteção física contra o sol (por exemplo, mangas compridas, chapéus e vestuário de proteção solar), evitar estrogénios, por exemplo, na pílula contraceptiva
  • os suplementos de vitamina D reduzem a atividade da doença, aumentam os níveis séricos e melhoram os níveis de marcadores inflamatórios, a fadiga e a função endotelial (4)
  • deve ser recomendada uma dieta rica em ácidos gordos polinsaturados (5)
  • agentes tópicos, por exemplo - medidas simples como a utilização de protectores solares
  • gestão das co-morbilidades, por exemplo - tratamento imediato ou profilático da infeção
• gestão de doentes sem envolvimento de órgãos importantes
  • a doença ligeira - moderada é gerida por
    • corticosteróides orais em doses baixas a moderadas
      • na doença ligeira, as doses baixas (por exemplo, 5-10 mg por dia) são frequentemente suficientes
      • na doença moderada, a dose pode ser aumentada para 0,5 mg/kg
    • terapia antimalárica
      • hidroxicloroquina (HCQ) (até 6,5 mg/kg por dia) - é útil no tratamento da doença mucocutânea, serosite e fadiga
  • os sintomas não controlados pelos métodos acima mencionados requerem
    • doses mais elevadas de esteróides
      • o objetivo terapêutico deve ser o de maximizar os benefícios, minimizando os efeitos secundários relacionados com os esteróides
    • agentes poupadores de esteróides
      • azatioprina (AZA) (1-3 mg/kg) - utilizada habitualmente,
      • metotrexato - benéfico em doentes com artrite inflamatória
      • sulfassalazina - é geralmente evitada (devido à sua associação com lúpus induzido por medicamentos)
• tratamento do lúpus com envolvimento de órgãos importantes
  • o principal objetivo neste grupo é a supressão rápida da inflamação para evitar danos irreversíveis.
  • As opções terapêuticas disponíveis incluem
    • metilprednisolona intravenosa (IV) em dose elevada
    • terapêuticas imunossupressoras - ciclofosfamida (CYC), micofenolato de mofetil (MMF)
    • terapêuticas biológicas - rituximab, belimumab (6)
• É sempre necessária uma monitorização cuidadosa dos efeitos secundários induzidos pelo tratamento. As doenças associadas das articulações e da pele podem exigir a adição de antipalúdicos, por exemplo, derivados da cloroquina. Se houver insuficiência renal, pode recorrer-se à diálise. São utilizados anticoagulantes se o anticoagulante lúpico estiver presente
• A monitorização dos níveis de anti-dsDNA e o tratamento com esteróides logo que se verifique um aumento significativo deste marcador previne a recaída na maioria dos casos, sem aumentar a dose cumulativa de esteróides administrados

Observações:

• Novas abordagens que visam tanto as células imunitárias como as vias das citocinas importantes no LES são promissoras como alvos de tratamento (7):
  • A depleção de células B com tratamento com rituximab pode melhorar as manifestações clínicas do LES, indicando que as células B são cruciais não só para o desenvolvimento do LES, mas também para a atividade continuada da doença estabelecida
  • a experiência da terapêutica anti-TNF com infliximab (e etanercept) sugere um benefício significativo na redução rápida da inflamação e possíveis efeitos a longo prazo na proteinúria, apesar da ocorrência transitória de auto-anticorpos
  • O NICE sugeriu que belimumab seja recomendado como opção de tratamento complementar para o lúpus eritematoso sistémico ativo com autoanticorpos positivos em pessoas com elevada atividade da doença apesar do tratamento padrão, apenas se
    • a elevada atividade da doença for definida como pelo menos 1 biomarcador serológico (ADN de cadeia dupla positivo ou complemento baixo) e uma pontuação do Índice de Atividade da Doença do Lúpus Eritematoso Sistémico (SELENA-SLEDAI) superior ou igual a 10
    • o tratamento é continuado para além das 24 semanas apenas se a pontuação SELENA-SLEDAI tiver melhorado 4 pontos ou mais
  • concluiu uma revisão sistemática (8):
    • na dose aprovada pela FDA de 10 mg/kg, com base em dados de qualidade moderada a elevada, o belimumab foi provavelmente associado a um benefício de eficácia clinicamente significativo em comparação com o placebo em participantes com LES às 52 semanas. As evidências relacionadas com os danos são inconclusivas e, na sua maioria, de qualidade moderada a baixa. São necessários mais dados sobre a eficácia a longo prazo do belimumab
      
• Uso de AINEs no LES (2):
  • todos os AINE e os inibidores selectivos da COX-2 podem afetar negativamente a função renal, promover a retenção de líquidos e agravar a hipertensão
  • os inibidores selectivos da COX-2 mais recentes foram associados a um excesso de eventos cardiovasculares, o que levou à retirada do rofecoxib e a alterações significativas na rotulagem e utilização do celecoxib e do etoricoxib
  • a utilização de AINEs não selectivos/inibidores selectivos da COX-2 deve ser considerada cuidadosamente em doentes com LES
    • a necessidade continuada de terapêutica com AINE/inibidores selectivos da COX-2 em alguns doentes pode indicar que está indicado um ajuste adicional da terapêutica com medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença (DMARD) para controlar melhor a inflamação
  • a dose de AINE/inibidor seletivo da COX-2 deve ser revista e deve ser utilizada a dose eficaz mais baixa durante o período de tempo mais curto
  • a maioria dos doentes que tomam aspirina e um AINE necessitará também de alguma forma de gastroprotecção
    
    
• nefrite lúpica
  • O micofenolato ou a ciclofosfamida intravenosa em dose baixa são recomendados como tratamento inicial de indução para a nefrite lúpica, uma vez que apresentam a melhor relação eficácia/toxicidade. (9).

Referências:

1. van Vollenhoven R, Voskuyl A, Bertsias G, et al. A framework for remission in SLE: consensus findings from a large international task force on definitions of remission in SLE (DORIS). Ann Rheum Dis. 2017 Mar;76(3):554-61.
2. Gordon C, Amissah-Arthur MB, Gayed M, et al. A diretriz da Sociedade Britânica de Reumatologia para a gestão do lúpus eritematoso sistémico em adultos. Reumatologia (Oxford). 6 de outubro de 2017.
3. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. Atualização de 2019 das recomendações da EULAR para o manejo do lúpus eritematoso sistêmico. Ann Rheum Dis. 2019 Jun;78(6):736-45.
4. Sousa JR, Cunha Rosa EP, Costa Nunes IF, et al. Efeito da suplementação de vitamina D em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico: uma revisão sistemática. Rev Bras Reumatol Engl Ed. Set-Out 2017;57(5):466-71.
5. Rodríguez Huerta MD, Trujillo-Martín MM, Rúa-Figueroa Í, et al. Hábitos de vida saudáveis para pacientes com lúpus eritematoso sistêmico: uma revisão sistêmica. Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4):463-70.
6. NICE (dezembro de 2021).Belimumab para o tratamento do lúpus eritematoso sistémico autoanticorpo ativo positivo
7. Iwata S, Saito K, Hirata S, et al. Eficácia e segurança do anticorpo anti-CD20 rituximab para doentes com lúpus eritematoso sistémico refratário. Lupus. 2018 Abr;27(5):802-11.
8. Singh JA et al Belimumab para lúpus eritematoso sistémico. Base de dados Cochrane de Revisões Sistemáticas 2021, Edição 2. Art. N.º do artigo: CD010668.
   DOI: 10.1002/14651858.CD010668.pub2.
9. Tunnicliffe DJ, Palmer SC, Henderson L, et al. Tratamento imunossupressor para nefrite lúpica proliferativa. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 29; (6): CD002922.