Tratamento do carcinoma da próstata confinado a um órgão (localizado)

TNM (Tumor, Nódulo, Metástase)

• no sistema de estadiamento TNM, o cancro da próstata localizado é igual a um dos seguintes:
  • T1, N0, M0
  • T2, N0, M0

O NICE sugere que as equipas multidisciplinares de cancro urológico devem atribuir uma categoria de risco a todos os homens recentemente diagnosticados com cancro da próstata localizado (1)

Esta categoria baseia-se no PSA, na pontuação de Gleason e no estádio clínico do cancro da próstata.

*O cancro da próstata localizado de alto risco também está incluído na definição de cancro da próstata localmente avançado.

As opções terapêuticas incluem:

• abordagem conservadora
  • observar e esperar:
    • esta abordagem pode ser aceitável se a esperança de vida estimada for inferior a 10 anos e a histologia do tumor não for agressiva
    • O NICE sugere que (1):
      • um membro da equipa de tratamento médico do cancro urológico deve rever os homens com cancro da próstata localizado que tenham optado por um regime de espera vigilante e que tenham evidência de progressão significativa da doença (ou seja, aumento rápido do nível de PSA ou dor óssea)
      • os homens com cancro da próstata que escolheram um regime de espera vigilante sem intenção curativa devem normalmente ser seguidos nos cuidados primários, de acordo com os protocolos acordados pelo MDT local do cancro urológico e pela(s) organização(ões) de cuidados primários relevante(s). O seu PSA deve ser medido pelo menos uma vez por ano
        
        
• gestão ativa
  • Cancro da próstata localizado de baixo risco
    
    
    • A NICE sugere que (1):
      • escolha entre vigilância ativa, prostatectomia radical ou radioterapia radical para pessoas com cancro da próstata localizado de baixo risco para as quais o tratamento radical é adequado
        
        

Vigilância ativa

• a vigilância ativa deve ser oferecida como uma opção aos homens com cancro da próstata localizado de baixo risco para os quais a prostatectomia radical ou a radioterapia radical é adequada
• considerar a utilização do protocolo do quadro abaixo para os homens que escolheram a vigilância ativa
• considerar a vigilância ativa para homens com cancro da próstata localizado de risco intermédio que não desejem fazer prostatectomia radical imediata ou radioterapia radical
• não oferecer vigilância ativa a homens com cancro da próstata localizado de alto risco
  
  

Comparação da vigilância ativa com a espera vigilante

Protocolo de vigilância ativa

Legenda:

a Se houver preocupação com alterações clínicas ou do PSA em qualquer altura durante a vigilância ativa, reavaliar com RM multiparamétrica e/ou nova biopsia.

b Pode ser efectuada nos cuidados primários se existirem protocolos de cuidados partilhados e sistemas de recolha acordados.

c Pode incluir a densidade e a velocidade do PSA.

d Deve ser efectuado por um profissional de saúde com experiência e confiança na realização de DRE. Num grande ensaio realizado no Reino Unido que serviu de base a este protocolo, os DRE foram efectuados por um urologista ou por um enfermeiro especialista.

• Cancro da próstata localizado de risco intermédio
  • oferecer prostatectomia radical ou radioterapia radical (radioterapia de feixe externo + braquiterapia)
  • considerar a vigilância ativa para as pessoas que optam por não fazer um tratamento radical imediato
    
    
• Cancro da próstata localizado de alto risco
  • não oferecer vigilância ativa a pessoas com cancro da próstata localizado de alto risco
  • oferecer prostatectomia radical ou radioterapia radical a pessoas com cancro da próstata localizado de alto risco quando for provável que o cancro da pessoa possa ser controlado a longo prazo
    
    
• Tratamento radical - cancro da próstata localizado (1)
  • prostatectomia radical:
    • pode ser curativa
    • os possíveis efeitos indesejáveis da prostatectomia incluem hemorragia grave, tromboembolismo, estenose anastomótica, fístula, lesão ureteral, linfocele, lesão rectal e, mais tarde, disfunção erétil (em até 60% dos homens) e incontinência (2)
    • Existem provas do Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 (3) de que, em homens com cancro da próstata precoce, a prostatectomia radical reduziu as mortes por cancro da próstata, mas não reduziu a mortalidade global mais do que a espera vigilante. Neste estudo, a prostatectomia foi associada a mais disfunção erétil e perdas urinárias, mas não afectou negativamente a qualidade de vida auto-avaliada (4)
    • Um estudo mais recente também forneceu provas de que, em homens com cancro da próstata precoce, a prostatectomia radical reduziu a morte por cancro da próstata, metástases à distância e progressão local por qualquer causa mais do que a espera vigilante ao longo de 10 anos de seguimento (5). No entanto, um comentário sobre este estudo sugere que qualquer extrapolação para a prática contemporânea deve ser moderada com precaução devido a alterações no tratamento do cancro da próstata desde a conceção do estudo, por exemplo, os homens no braço de espera vigilante do estudo que desenvolveram progressão local não receberam qualquer tratamento até ao final do período de estudo (2003) (6)
      
      
  • radioterapia de feixe externo
    • a radioterapia de feixe externo é efectuada em regime de ambulatório durante cerca de 8 semanas
    • os efeitos indesejáveis comuns que surgem durante ou nos 90 dias após a radioterapia incluem uma ligeira frequência e urgência urinária, diarreia e fadiga. Os possíveis efeitos tardios e a longo prazo incluem disfunção erétil (em até 50% dos doentes); toxicidade gastrointestinal, incluindo proctite por radiação (cerca de 3-12%); hemorragia rectal (cerca de 7%; grave em cerca de 0,8%); corrimento mucoso ou diarreia (cerca de 1,8%); incontinência urinária; hematúria; frequência urinária, urgência e noctúria (cerca de 7%); e estenose uretral (cerca de 1%) (2)
      
      
  • radioterapia + hormonas (1)
    • às pessoas com doença localizada de risco intermédio e elevado deve ser proposta uma combinação de radioterapia e terapia de privação de androgénios
    • aos doentes com cancro da próstata localizado de risco intermédio e elevado devem ser propostos 6 meses de terapia de privação de androgénios administrada antes, durante ou após a radioterapia radical de feixe externo
    • considerar a radioterapia pélvica em pessoas com cancro da próstata localmente avançado que tenham um risco superior a 15% de envolvimento dos gânglios linfáticos pélvicos e que devam receber terapia hormonal neoadjuvante e radioterapia radical
    • considerar a continuação da terapêutica de privação de androgénios durante um máximo de 3 anos em pessoas com cancro da próstata localizado de alto risco
      
      
  • quimioterapia
    • a quimioterapia com docetaxel é uma opção para pessoas com cancro da próstata não metastático recentemente diagnosticado que estão a iniciar a terapêutica de privação de androgénios, se tiverem uma doença de alto risco e não tiverem co-morbilidades significativas
      

Uma revisão sobre o tratamento do cancro da próstata localizado concluiu (2)

• o cancro da próstata localizado é potencialmente curável com tratamento radical (prostatectomia, radioterapia, braquiterapia ou combinações destes tratamentos entre si ou com terapia hormonal)
• os tratamentos radicais (prostatectomia, radioterapia, braquiterapia) têm diferentes efeitos indesejáveis a longo prazo, que são ponderados de forma diferente por cada homem
• por conseguinte, em homens com doença assintomática localizada e bem diferenciada, os tratamentos radicais não demonstraram reduzir a mortalidade global em comparação com o tratamento conservador e podem introduzir mais morbilidade do que a que a própria doença poderia causar

Notas:

• as opções de tratamento para o cancro da próstata localmente recorrente após a radioterapia são limitadas e incluem a prostatectomia radical de resgate, a crioterapia de resgate e a braquiterapia de resgate (8)
• os ultra-sons focalizados de alta intensidade e a crioterapia não são recomendados para homens com cancro da próstata localizado, exceto no contexto de ensaios clínicos controlados que comparem a sua utilização com intervenções estabelecidas (1)
• Os níveis de PSA de todos os homens com cancro da próstata submetidos a tratamento radical devem ser verificados nas primeiras 6 semanas após o tratamento, pelo menos de 6 em 6 meses nos primeiros 2 anos e, posteriormente, pelo menos uma vez por ano (1)

Referência:

• (1) NICE (janeiro de 2019).Cancro da próstata Diagnóstico e tratamento
• (2) Drug and Therapeutics Bulletin (2004); 42(11):81-4.
• (3) Holmber L et al. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. NEJM 2002; 347:781-9.
• (4) Steineck et al. Quality of life after radical prostatectomy or watchful waiting (Qualidade de vida após prostatectomia radical ou espera vigilante). NEJM 2002;347:790-6
• (5) Bill-Axelson A et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. NEJM 2005; 352:1977-84.
• (6) Commentary. Medicina Baseada em Evidências 2005; 10(6): 168.
• (7) NICE (maio de 2006). Braquiterapia de alta taxa de dose em combinação com radioterapia de feixe externo para o cancro da próstata localizado.
• (8) NICE (maio de 2005).Cryotherapy for recurrent prostate cancer