HRT

Die Hormonersatztherapie zielt darauf ab, bei Frauen nach der Menopause den Östrogenmangel auszugleichen und so die negativen Auswirkungen dieses Mangels zu beheben.

• Dies ist besonders wichtig, da die Hauptindikation für den Einsatz der HET darin besteht, die mit der Menopause verbundenen belastenden vasomotorischen Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern (1)
• Die Ziele unterscheiden sich daher deutlich von denen der Empfängnisverhütung, bei der hochdosierte künstliche Steroide zur Unterdrückung des Eisprungs eingesetzt werden. Bei der HET werden „natürlichere“ Steroide in geringeren Dosen verwendet.

Die Wahl der geeigneten HRT hängt von folgenden Faktoren ab:

• ob bei der Patientin eine Hysterektomie vorgenommen wurde oder nicht
  • Bei Frauen, die noch eine Gebärmutter haben, muss ein Gestagen enthalten sein, um die Folgen einer anhaltenden Einwirkung von ungebremstem Östrogen zu vermeiden
  • Frauen, die sich einer Hysterektomie unterzogen haben, wird eine reine Östrogentherapie angeboten (1).
• dem Menopausenstatus
  • Frauen in der Perimenopause sollte eine sequenzielle Therapie mit täglicher Östrogen- und zyklischer Gestagengabe angeboten werden, während Frauen nach der Menopause eine kontinuierliche Kombinationstherapie mit täglicher Östrogen- und Gestagengabe angeboten werden kann
• Bevorzugte Behandlungsform: oral oder nicht-oral
• Vorgeschichte
• Aktuelle Medikation (1)

Tibolon, das als therapeutische Alternative zur Hormonersatztherapie (HET) bei postmenopausalen Frauen eingesetzt wird, ist ein orales synthetisches Steroidpräparat mit östrogener, androgener und gestagener Wirkung (2).

Eine Studie hat gezeigt, dass das erhöhte Brustkrebsrisiko bei einer Hormonersatztherapie (HRT) ähnlich hoch ist, unabhängig davon, ob die HRT oral (eingenommen) oder über Pflaster, Gele oder Implantate verabreicht wird (3,4)

Im Vereinigten Königreich wird bei etwa 1 von 16 Frauen, die noch nie eine Hormonersatztherapie (HRT) angewendet haben, im Alter zwischen 50 und 69 Jahren Brustkrebs diagnostiziert.

Dies entspricht 63 Brustkrebsfällen pro 1.000 Frauen. Für denselben Zeitraum (Alter 50–69 Jahre) und bei einer fünfjährigen HRT-Anwendung schätzte die Studie:

• etwa 5 zusätzliche Brustkrebsfälle pro 1.000 Frauen, die eine rein östrogenhaltige Hormonersatztherapie anwenden
• etwa 14 zusätzliche Brustkrebsfälle pro 1.000 Frauen, die einen Teil jedes Monats eine HRT mit Östrogen in Kombination mit Gestagen anwenden (sequenzielle HRT)
• etwa 20 zusätzliche Brustkrebsfälle pro 1.000 Frauen, die eine HRT mit Östrogen in Kombination mit täglichem Gestagen anwenden (kontinuierliche HRT) Diese Risiken beziehen sich auf eine 5-jährige HRT-Anwendung.

Die oben genannten Zahlen der zusätzlichen Brustkrebsfälle würden sich ungefähr verdoppeln, wenn die Hormonersatztherapie 10 statt 5 Jahre lang angewendet würde.

Es gab kein erhöhtes Brustkrebsrisiko im Zusammenhang mit der Anwendung vaginaler Östrogenpräparate (2)

Die MHRA hat erklärt (4):

• Alle Formen der systemischen Hormonersatztherapie sind mit einer signifikant erhöhten Brustkrebsinzidenz verbunden, unabhängig von der Art des Östrogens oder Gestagens oder der Verabreichungsform (oral oder transdermal)
• Bei einer aktuellen oder früheren HRT-Anwendung von weniger als einem Jahr besteht kaum oder gar kein erhöhtes Risiko; bei einer HRT-Anwendung von mehr als einem Jahr besteht jedoch ein erhöhtes Risiko
• Das Brustkrebsrisiko steigt mit längerer Anwendungsdauer der Hormonersatztherapie weiter an
• Das Brustkrebsrisiko ist nach Absetzen der Hormonersatztherapie geringer als während der aktuellen Anwendung, bleibt jedoch bei ehemaligen Anwenderinnen der Hormonersatztherapie über einen Zeitraum von mehr als 10 Jahren erhöht im Vergleich zu Frauen, die noch nie eine Hormonersatztherapie angewendet haben
• Das Brustkrebsrisiko ist bei einer kombinierten Östrogen-Gestagen-Hormonersatztherapie höher als bei einer reinen Östrogen-Hormonersatztherapie
• Bei Frauen, die eine Hormonersatztherapie über einen ähnlichen Zeitraum anwenden, ist die Gesamtzahl der Hormonersatztherapie-bedingten Brustkrebsfälle bis zum Alter von 69 Jahren ähnlich, unabhängig davon, ob die Hormonersatztherapie in den Vierzigern oder in den Fünfzigern begonnen wurde
• Die Studie ergab keine Hinweise auf einen Einfluss auf das Brustkrebsrisiko bei der Anwendung niedriger Östrogendosen, die zur Behandlung lokaler Symptome direkt über die Scheide verabreicht werden

Es ist jedoch zu beachten, dass die British Menopause Society (BMS), die International Menopause Society (IMS), die European Menopause and Andropause Society (EMAS), das Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) sowie die Australasian Menopause Society (AMS) als Reaktion auf die Empfehlungen der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) – der zentralen europäischen Arzneimittelaufsichtsbehörde – eine Klarstellung zu den Erkenntnissen über das Brustkrebsrisiko bei menopausaler Hormontherapie (MHT) veröffentlicht haben – des Ausschusses für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) vom 11. bis 14. Mai 2020, die auf eine Metaanalyse der Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (CGHFBC) folgte, die am 30. August 2019 in der Fachzeitschrift „The Lancet“ veröffentlicht wurde (5)

• Interpretation der Evidenz zum Brustkrebsrisiko bei menopausaler Hormontherapie (MHT) (5)
  • Die Ergebnisse der CGHFBC-Metaanalyse stehen im Einklang mit der Analyse der Beobachtungsdaten zum Brustkrebsrisiko und zur MHT in den NICE-Leitlinien von 2015
  • Die Ergebnisse der CGHFBC-Metaanalyse sollten Frauen bei der Erörterung der Vorteile und Risiken der MHT erläutert werden. Allerdings sollten Gespräche über das Brustkrebsrisiko bei einer MHT auch die Ergebnisse der placebokontrollierten randomisierten WHI-Studien und der großen E3N-Beobachtungsstudien einbeziehen, die über das Brustkrebsrisiko bei Anwenderinnen von mikronisiertem Progesteron und Dydrogesteron im Vergleich zu anderen Gestagenen berichteten. Keine der beiden letztgenannten Studien wurde in die CGHFBC-Metaanalyse einbezogen
  • Die kürzlich veröffentlichten WHI-Daten zeigten eine signifikante Abnahme des Risikos einer Brustkrebsdiagnose bei einer rein östrogenhaltigen Hormonersatztherapie sowie eine signifikante Senkung der Brustkrebssterblichkeit im Vergleich zu Placebo
    • Frauen, die eine kombinierte Östrogen- und Gestagen-Hormonersatztherapie einnahmen, wiesen im Einklang mit den Schlussfolgerungen der NICE-Leitlinien ein erhöhtes Brustkrebsrisiko im Vergleich zu Placebo auf, zeigten jedoch keinen signifikanten Unterschied in der Brustkrebssterblichkeit im Vergleich zu Placebo
  • Die E3N-Beobachtungsstudien deuteten auf ein geringeres Brustkrebsrisiko bei Anwenderinnen von mikronisiertem Progesteron und Dydrogesteron im Vergleich zu Anwenderinnen anderer Gestagene hin
  • In der gemeinsamen Stellungnahme wird hervorgehoben, dass
    • „Empfehlungen zum Brustkrebsrisiko bei MHT sollten die Ergebnisse der randomisierten WHI-Studien sowie die Beobachtungsdaten zu mikronisiertem Progesteron und Dydrogesteron aus der E3N-Studie und der CGHFBC-Metaanalyse berücksichtigen“
  • Die gemeinsame Stellungnahme kam zu folgendem Schluss (5): „Wir sind der Ansicht, dass die Ergebnisse der CGHFBC-Metaanalyse den Frauen erläutert werden sollten, wenn die Vorteile und Risiken der MHT besprochen werden. Allerdings sollten Diskussionen über das Brustkrebsrisiko bei einer MHT auch die Ergebnisse der placebokontrollierten randomisierten WHI-Studien und der großen E3N-Beobachtungsstudien einbeziehen, die über das Brustkrebsrisiko bei Anwenderinnen von mikronisiertem Progesteron und Dydrogesteron im Vergleich zu anderen Gestagenen berichteten. Keine der beiden letztgenannten Studien wurde in die CGHFBC-Metaanalyse einbezogen.“

In Bezug auf die urogenitale Atrophie stellt das NICE fest (6):

• Bieten Sie Frauen mit urogenitaler Atrophie (einschließlich derjenigen unter systemischer Hormonersatztherapie) vaginales Östrogen an und setzen Sie die Behandlung so lange fort, wie es zur Linderung der Symptome erforderlich ist
  • Erwägen Sie die Gabe von vaginalem Östrogen bei Frauen mit urogenitaler Atrophie, bei denen eine systemische Hormonersatztherapie kontraindiziert ist, nachdem Sie den Rat einer medizinischen Fachkraft mit Fachkenntnissen im Bereich der Menopause eingeholt haben
  • Sollte vaginales Östrogen die Symptome der urogenitalen Atrophie nicht lindern, sollte nach Rücksprache mit einer medizinischen Fachkraft mit Fachkenntnissen im Bereich der Menopause eine Dosiserhöhung in Betracht gezogen werden

Erwägen Sie eine Testosteron-Substitution bei Frauen in den Wechseljahren mit geringem sexuellem Verlangen, wenn eine Hormonersatztherapie allein nicht wirksam ist (5).

Referenz:

1. Currie H, Cochrane R. Aktuelle Optionen zur Behandlung von Wechseljahrsbeschwerden. Prescriber 2010;21(13)
2. Hickey M, Elliott J, Davison SL. Hormonersatztherapie. BMJ. 2012;344:e763
3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Art und Zeitpunkt der Hormontherapie in den Wechseljahren und Brustkrebsrisiko: Metaanalyse der weltweiten epidemiologischen Daten auf Basis einzelner Teilnehmer. The Lancet. Veröffentlicht am 29. August 2019.
4. MHRA (August 2019). Hormonersatztherapie und Brustkrebsrisiko
5. Gemeinsame Stellungnahme von BMS, IMS, EMAS, RCOG und AMS zur Hormontherapie in den Wechseljahren (MHT) und zum Brustkrebsrisiko als Reaktion auf die Empfehlungen des Ausschusses für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) der EMA vom Mai 2020
6. NICE. Menopause: Erkennung und Behandlung. NICE-Leitlinie NG23. Veröffentlicht im November 2015, zuletzt aktualisiert im November 2024

*Ursprünglicher Inhalt verfasst von Dr. Louise Newson