HRT

Die Hormonersatztherapie zielt darauf ab, Östrogen in der postmenopausalen Frau zu ersetzen und so die nachteiligen Auswirkungen des Östrogenmangels umzukehren.

• Dies ist besonders wichtig, da die Hauptindikation für die Anwendung der Hormonersatztherapie darin besteht, lästige vasomotorische Symptome im Zusammenhang mit der Menopause zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern (1)
• Die Ziele sind also ganz anders als bei der Empfängnisverhütung, bei der hochdosierte künstliche Steroide zur Unterdrückung des Eisprungs eingesetzt werden. Bei der HRT werden "natürlichere" Steroide in niedrigeren Dosen verwendet.

Die geeignete Art der HRT hängt von folgenden Faktoren ab:

• ob die Frau eine Hysterektomie hinter sich hat oder nicht
  • bei Frauen, die ihre Gebärmutter noch haben, muss ein Gestagen zugesetzt werden, um die Folgen einer längeren Exposition gegenüber ungehindertem Östrogen zu vermeiden
  • Frauen, die eine Hysterektomie hatten, wird eine reine Östrogentherapie angeboten (1).
• der Status der Menopause
  • perimenopausalen Frauen sollte eine sequentielle Therapie mit täglichem Östrogen und zyklischem Gestagen angeboten werden, während postmenopausalen Frauen eine kontinuierliche Kombinationstherapie mit täglichem Östrogen und täglichem Gestagen angeboten werden kann
• Präferenz für die Art der Behandlung: oral oder nicht-oral
• medizinische Vorgeschichte
• Derzeitige Medikation (1)

Tibolon, das in der Postmenopause als therapeutische Alternative zur HRT eingesetzt wird, ist ein orales synthetisches Steroidpräparat mit östrogener, androgener und gestagener Wirkung (2).

Eine Studie hat gezeigt, dass das erhöhte Brustkrebsrisiko bei HRT ähnlich ist, unabhängig davon, ob die HRT oral (durch Schlucken) oder über Pflaster, Gele oder Implantate verabreicht wird (3,4).

Im Vereinigten Königreich wird bei etwa 1 von 16 Frauen, die nie eine HRT anwenden, im Alter zwischen 50 und 69 Jahren Brustkrebs diagnostiziert.

Dies entspricht 63 Fällen von Brustkrebs pro 1000 Frauen. Die Studie schätzt, dass im gleichen Zeitraum (Alter 50-69 Jahre) bei 5 Jahren HRT-Anwendung

• etwa 5 zusätzliche Fälle von Brustkrebs pro 1000 Frauen, die eine reine Östrogen-HRT anwenden
• etwa 14 zusätzliche Fälle von Brustkrebs pro 1000 Frauen, die einen Teil des Monats Östrogen in Kombination mit einem Gestagen anwenden (sequenzielle HRT)
• etwa 20 zusätzliche Fälle von Brustkrebs pro 1000 Frauen, die eine Östrogen-HRT in Kombination mit einem täglichen Gestagen anwenden (kontinuierliche HRT).

Die oben genannte Zahl zusätzlicher Brustkrebsfälle würde sich ungefähr verdoppeln, wenn die HRT 10 statt 5 Jahre lang angewendet würde.

Es wurde kein erhöhtes Brustkrebsrisiko im Zusammenhang mit der Verwendung von vaginalen Östrogenpräparaten festgestellt (2)

Die MHRA hat erklärt (4):

• Alle Formen der systemischen HRT sind mit einer signifikanten Überinzidenz von Brustkrebs verbunden, unabhängig von der Art des Östrogens oder Gestagens oder der Art der Verabreichung (oral oder transdermal).
• Es gibt nur ein geringes oder gar kein erhöhtes Risiko bei aktueller oder früherer Anwendung von HRT für weniger als 1 Jahr; es gibt jedoch ein erhöhtes Risiko bei HRT-Anwendung für länger als 1 Jahr
• Das Brustkrebsrisiko steigt mit längerer Dauer der HRT-Anwendung weiter an.
• Das Brustkrebsrisiko ist nach dem Absetzen der HRT geringer als während der aktuellen Anwendung, bleibt aber bei ehemaligen HRT-Anwenderinnen über 10 Jahre erhöht im Vergleich zu Frauen, die nie eine HRT angewendet haben
• Das Brustkrebsrisiko ist bei kombinierter Östrogen-Gestagen-HRT höher als bei reiner Östrogen-HRT
• Bei Frauen, die eine HRT über einen ähnlichen Zeitraum anwenden, ist die Gesamtzahl der HRT-bedingten Brustkrebsfälle bis zum Alter von 69 Jahren ähnlich, unabhängig davon, ob die HRT in den 40ern oder in den 50ern begonnen wurde.
• Die Studie fand keine Hinweise auf eine Auswirkung auf das Brustkrebsrisiko bei der Anwendung niedriger Östrogendosen, die zur Behandlung lokaler Symptome direkt über die Vagina verabreicht werden.

Beachten Sie jedoch, dass die British Menopause Society (BMS), die International Menopause Society (IMS), die European Menopause and Andropause Society (EMAS), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) und Australasian Menopause Society (AMS) als Reaktion auf die Empfehlungen der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) - der zentralen europäischen Arzneimittelzulassungsbehörde - eine Klarstellung zum Brustkrebsrisiko bei Hormontherapie in den Wechseljahren (MHT) veröffentlicht haben. der zentralen europäischen Arzneimittelbehörde - Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz vom 11. bis 14. Mai 2020, der auf eine Metaanalyse der Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (CGHFBC) folgte, die am 30. August 2019 im Lancet veröffentlicht wurde (5)

• Interpretation der Evidenz zum Brustkrebsrisiko bei menopausaler Hormontherapie (MHT) (5)
  • Die Ergebnisse der Meta-Analyse der CGHFBC stehen im Einklang mit der Analyse der Beobachtungsdaten zum Brustkrebsrisiko unter MHT in der NICE-Leitlinie 2015
  • die Ergebnisse der CGHFBC-Metaanalyse sollten den Frauen erläutert werden, wenn sie über die Vorteile und Risiken der MHT sprechen. Bei der Diskussion über das Brustkrebsrisiko von MHT sollten jedoch auch die Ergebnisse der placebokontrollierten randomisierten WHI-Studien und der großen E3N-Beobachtungsstudien berücksichtigt werden, in denen über das Brustkrebsrisiko von Anwenderinnen von mikronisiertem Progesteron und Dydrogesteron im Vergleich zu anderen Gestagenen berichtet wurde. Keine der beiden letztgenannten Studien wurde in die Meta-Analyse der CGHFBC einbezogen.
  • die kürzlich veröffentlichten WHI-Daten zeigten eine signifikante Abnahme des Risikos der Brustkrebsdiagnose unter reiner Östrogen-MHT und eine signifikante Abnahme der Brustkrebssterblichkeit im Vergleich zu Placebo
    • Frauen, die eine kombinierte Östrogen-Gestagen-MHT einnahmen, hatten im Vergleich zu Placebo ein erhöhtes Brustkrebsrisiko, was den Schlussfolgerungen der NICE-Leitlinien entspricht, zeigten aber keinen signifikanten Unterschied in der Brustkrebssterblichkeit im Vergleich zu Placebo
  • die E3N-Beobachtungsstudien deuten auf ein geringeres Brustkrebsrisiko bei Anwenderinnen von mikronisiertem Progesteron und Dydrogesteron im Vergleich zu Anwenderinnen anderer Gestagene hin
  • In der gemeinsamen Erklärung wird hervorgehoben, dass
    • "Empfehlungen zum Brustkrebsrisiko unter MHT sollten die Ergebnisse der randomisierten WHI-Studien und die Beobachtungsdaten zu mikronisiertem Progesteron und Dydrogesteron aus der E3N-Studie sowie die Ergebnisse der Metaanalyse der CGHFBC berücksichtigen.
  • Die gemeinsame Erklärung kam zu folgendem Schluss (5): "Wir sind der Meinung, dass die Ergebnisse der CGHFBC-Metaanalyse den Frauen erklärt werden sollten, wenn sie über die Vorteile und Risiken der MHT sprechen. Bei Diskussionen über das Brustkrebsrisiko von MHT sollten jedoch auch die Ergebnisse der placebokontrollierten randomisierten WHI-Studien und der großen E3N-Beobachtungsstudien berücksichtigt werden, die über das Brustkrebsrisiko bei Anwenderinnen von mikronisiertem Progesteron und Dydrogesteron im Vergleich zu anderen Gestagenen berichteten. Keine der beiden letztgenannten Studien wurde in die Meta-Analyse der CGHFBC einbezogen."

In Bezug auf die urogenitale Atrophie stellt NICE fest (6):

• Frauen mit urogenitaler Atrophie (einschließlich derjenigen, die eine systemische HRT anwenden) vaginales Östrogen anbieten und die Behandlung so lange fortsetzen, wie es zur Linderung der Symptome erforderlich ist
  • bei Frauen mit urogenitaler Atrophie, bei denen eine systemische HRT kontraindiziert ist, eine vaginale Östrogenbehandlung in Erwägung zu ziehen, nachdem ein Arzt mit Erfahrung in der Menopause um Rat gefragt wurde
  • Wenn vaginales Östrogen die Symptome der urogenitalen Atrophie nicht lindert, ist eine Erhöhung der Dosis in Erwägung zu ziehen, nachdem ein medizinischer Fachmann mit Erfahrung in der Menopause um Rat gefragt wurde.

Erwägen Sie eine Testosteron-Supplementierung für Frauen in den Wechseljahren mit geringem sexuellen Verlangen, wenn eine HRT allein nicht wirksam ist (5).

Referenz:

1. Currie H, Cochrane R. Aktuelle Optionen für die Behandlung von Wechseljahrsbeschwerden. Prescriber 2010;21(13)
2. Hickey M, Elliott J, Davison SL: Hormonersatztherapie. BMJ. 2012;344:e763
3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Art und Zeitpunkt der Hormontherapie in den Wechseljahren und Brustkrebsrisiko: Meta-Analyse der weltweiten epidemiologischen Evidenz für einzelne Teilnehmerinnen. The Lancet. Published August 29, 2019.
4. MHRA (August 2019). Hormonersatztherapie und Risiko für Brustkrebs.
5. Gemeinsame Stellungnahme von BMS, IMS, EMAS, RCOG und AMS zur menopausalen Hormontherapie (MHT) und zum Brustkrebsrisiko als Reaktion auf die Empfehlungen des EMA-Ausschusses für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz im Mai 2020
6. NICE (November 2015). Menopause: Diagnose und Management