ANCA-assoziierte Vaskulitis

• Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA) assoziierte Vaskulitiden (AAV) sind eine Gruppe seltener Erkrankungen, die durch entzündliche Zellinfiltration und Nekrose von Blutgefäßwänden gekennzeichnet sind
  • Der Schweregrad der Vaskulitis hängt von der Größe, dem Ort und der Anzahl der betroffenen Gefäße ab.

Der Zusammenhang zwischen ANCA und Vaskulitis wurde erstmals 1982 in einem kurzen Bericht über den klinischen Verlauf von acht Patienten beschrieben, bei denen eine segmentale nekrotisierende Glomerulonephritis diagnostiziert wurde.

Die Entdeckung perinukleärer und zytoplasmatischer Muster in der indirekten Immunfluoreszenz (P-ANCA und C-ANCA) und die Hauptspezifitäten Myeloperoxidase und Proteinase 3 wurden in den 1980er Jahren anerkannt.

Die AAV umfassen:

• Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, früher bekannt als Wegener-Granulomatose), über 90 % sind c-ANCA-positiv
• mikroskopische Polyangiitis (MPA) und
• eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA, früher bekannt als Churg-Strauss-Syndrom).

GPA, MPA und EGPA haben in Europa jährliche Inzidenzraten von 2,1-14,4, 2,4-10,1 und 0,5-3,7 pro Million, und die Prävalenz von AAV wird auf 46-184 pro Million geschätzt (2)

• sind häufiger bei Personen über 60 Jahren und etwas häufiger bei Männern anzutreffen
• Die 5-Jahres-Überlebensraten für GPA, MPA und EGPA werden auf 74-91 %, 45-76 % bzw. 60-97 % geschätzt.

Die Klassifizierung systemischer Vaskulitiden ist nach wie vor verwirrend und umstritten, da die Ätiologie in der Regel nicht bekannt ist und es erhebliche Überschneidungen in der klinischen Ausprägung der verschiedenen vaskulitischen Syndrome gibt

• Die Klassifizierung spiegelt im Allgemeinen die dominante Gefäßgröße und den ANCA-Status wider.
  
  
  • große Gefäße - Riesenzellarteriitis, Takayasu
    
    
  • mittlere Gefäße - Polyarteriitis nodosa, Kawasaki
    
    
  • kleine Gefäße
    • ANCA-assoziiert - GPA (Wegener), MPA, EGPA (Churg-Strauss)
    • Immunkomplex - Kryoglobulinämie, IgA (HSP), HUV, Anti-IgM
      
      
  • variable Gefäße - Behcet, Cogan
    
    
  • Schlüssel:
    • EGPA eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis; GBM glomeruläre Basalmembran; GPA Granulomatose mit Polyangiitis; HSP Henoch-Schonlein Purpura; HUV hypokomplementämische urtikarielle Vaskulitis; IgA Immunglobulin A; MPA mikroskopische Polyangiitis

Die AAV bilden eine eigene Gruppe, weil sie

• (a) oft kleine und manchmal mittelgroße Arterien betreffen,
  
  
• (b) am häufigsten mit ANCA assoziiert sind,
  
  
• (c) mit einem hohen Risiko einer Glomerulonephritis verbunden sind und
  
  
• (d) sprechen gut auf eine Immunsuppression mit Cyclophosphamid an
  
  
• Die Ätiologie dieser Erkrankungen steht wahrscheinlich in keinem Zusammenhang mit der Bildung von Immunkomplexen, im Gegensatz zu reinen Vaskulitiden der kleinen Gefäße wie der IgA-Vaskulitis (Henoch-Schonlein-Purpura) und der kryoglobulinämischen Vaskulitis.

Behandlung:

• Die Induktionstherapie für die meisten Patienten mit AAV sollte mit Cyclophosphamid oder Rituximab und Glukokortikoiden erfolgen.
• AAV sollte als chronische Erkrankung betrachtet werden, die eine langfristige immunsuppressive Therapie erfordert.
• Rituximab sollte als alternatives Induktionsmittel für diejenigen in Betracht gezogen werden, die ein hohes Risiko für Unfruchtbarkeit und Infektionen haben.
  • Rituximab kann bei refraktärer Erkrankung wirksam sein und kann eine Rolle spielen, wenn Kontraindikationen für den Einsatz von Cyclophosphamid bestehen
• die Sterblichkeitsrate ist nach wie vor hoch, und der späte Tod ist auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Infektionen (als Folge der Behandlung) und bösartige Erkrankungen zurückzuführen
• Andere Moleküle als Anti-TNF-Mittel und Rituximab, wie Abatacept, Mepolizumab (ein Anti-IL5-Antikörper) und Alemtuzumab (ein humanisierter monoklonaler
  Anti-CD52-Antikörper) wurden in refraktären Fällen von AAV eingesetzt (3)
  • eine systematische Übersichtsarbeit "... fand mäßig sichere Hinweise darauf, dass Mepolizumab im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit rezidivierender oder refraktärer EGPA wahrscheinlich
    einen Krankheitsrückfall verringert und mit geringer Sicherheit belegt, dass Mepolizumab die Wahrscheinlichkeit erhöht, mindestens 24 Wochen lang eine
    Krankheitsremission ..."

Prognose

• Bei Patienten mit AAV (ANCA-assoziierte Vaskulitis) besteht das Risiko von Komplikationen, sowohl durch die Krankheit als auch durch ihre Behandlung
• Die Sterblichkeit im ersten Jahr ist hauptsächlich auf aktive Vaskulitis oder Infektionen zurückzuführen, die späte Sterblichkeit ist auf Infektionen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und bösartige Erkrankungen zurückzuführen; die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt etwa 75 %.
• die Morbidität steigt mit der Zeit aufgrund der Folgen der aktiven Erkrankung und der Therapien an
• Etwa ein Drittel der Patienten weist 7 Jahre nach der Diagnose im Durchschnitt fünf oder mehr Schäden auf.

Referenzen:

1. ARC Autumn 2012. Topical Reviews - ANCA-assoziierte Vaskulitis; 1:1-12.
2. Yates A, Watts R. ANCA-associated vasculitis. Clinical Medicine 2017 Vol 17, No 1: 60-4
3. Bala MM et al. Anti-cytokine targeted therapies for ANCA-associated vasculitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 9. Art. Nr.: CD008333.