- Las vasculitis asociadas a anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos (ANCA) son un grupo de enfermedades poco frecuentes caracterizadas por la infiltración de células inflamatorias y la necrosis de las paredes de los vasos sanguíneos.
- La gravedad de la vasculitis está relacionada con el tamaño, la localización y el número de vasos afectados.
La asociación entre ANCA y vasculitis se describió por primera vez en 1982, en un breve informe en el que se describía la evolución clínica de ocho pacientes diagnosticados de una glomerulonefritis necrotizante segmentaria.
El descubrimiento de patrones perinucleares y citoplasmáticos en la inmunofluorescencia indirecta (P-ANCA y C-ANCA) y las especificidades principales mieloperoxidasa y proteinasa 3 se reconocieron en la década de 1980.
Las AAV comprenden:
- granulomatosis con poliangeítis (GPA, anteriormente conocida como granulomatosis de Wegener), más del 90% son c-ANCA positivas
- poliangeítis microscópica (MPA) y
- granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA, antes denominada síndrome de Churg-Strauss).
La GPA, la MPA y la EGPA tienen unas tasas de incidencia anuales respectivas de 2,1-14,4, 2,4-10,1 y 0,5-3,7 por millón en Europa, y la prevalencia de la AAV se estima en 46-184 por millón (2)
- son más frecuentes en mayores de 60 años y ligeramente más frecuentes en hombres
- Se estima que las tasas de supervivencia a 5 años de la GPA, la MPA y la EGPA son del 74-91%, 45-76% y 60-97%, respectivamente.
La clasificación de las vasculitis sistémicas sigue siendo confusa y controvertida porque la etiología suele ser desconocida y existe un solapamiento considerable en la expresión clínica de los diferentes síndromes vasculíticos.
- La clasificación suele reflejar el tamaño del vaso dominante y el estado ANCA
- vaso grande - arteritis de células gigantes, Takayasu
- vaso mediano - poliarteritis nodosa, Kawasaki
- pequeño vaso
- Asociada a ANCA - GPA (Wegener), MPA, EGPA (Churg-Strauss)
- Complejo inmunitario - crioglobulinémico, IgA (HSP), HUV, Anti-IgM
- Vaso variable - Behcet, Cogan
- clave:
- EGPA granulomatosis eosinofílica con poliangeítis; GBM membrana basal glomerular; GPA granulomatosis con poliangeítis; HSP púrpura de Henoch-Schonlein; HUV vasculitis urticarial hipocomplementémica; IgA inmunoglobulina A; MPA poliangeítis microscópica.
Las AAV forman un grupo aparte porque
- (a) suelen afectar a arterias pequeñas y a veces medianas,
- (b) se asocian con mayor frecuencia a ANCA,
- (c) se asocian a un alto riesgo de glomerulonefritis, y
- (d) responden bien a la inmunosupresión con ciclofosfamida
- la etiología de estas enfermedades probablemente no esté relacionada con la formación de inmunocomplejos, a diferencia de las vasculitis puras de pequeño vaso como la vasculitis IgA (púrpura de Henoch-Schonlein) y la vasculitis crioglobulinémica.
Tratamiento:
- El tratamiento de inducción para la mayoría de los pacientes con AAV debe ser con ciclofosfamida o rituximab y glucocorticoides.
- la AAV debe considerarse como una enfermedad crónica que requiere tratamiento inmunosupresor a largo plazo
- el rituximab debe considerarse un agente de inducción alternativo para las personas con alto riesgo de infertilidad e infección
- el rituximab puede ser eficaz en la enfermedad refractaria y puede desempeñar un papel cuando existen contraindicaciones para el uso de la ciclofosfamida
- la mortalidad sigue siendo elevada, y la muerte tardía se debe a enfermedades cardiovasculares, infecciones (secundarias al tratamiento) y neoplasias malignas
- moléculas distintas de los agentes anti-TNF y el rituximab, como el abatacept, el mepolizumab (un anticuerpo anti-IL5) y el alemtuzumab (un anticuerpo monoclonal humanizado
anticuerpo humanizado anti-CD52) se han utilizado en casos refractarios de AAV (3)- una revisión sistemática "...encontró pruebas de certeza moderada de que en pacientes con EGPA recidivante o refractaria, el mepolizumab comparado con placebo probablemente
disminuye la recaída de la enfermedad y pruebas de baja certeza de que mepolizumab puede aumentar la probabilidad de acumular al menos 24 semanas de
remisión de la enfermedad...".
Pronóstico
- los pacientes con VAA (vasculitis asociada a ANCA) corren el riesgo de sufrir complicaciones, tanto por su enfermedad como por su tratamiento
- la mortalidad en el primer año se debe principalmente a la vasculitis activa o a la infección, la mortalidad tardía se debe a la infección, la enfermedad cardiovascular y la neoplasia maligna; la supervivencia a 5 años se sitúa en torno al 75%
- la morbilidad se acumula con el tiempo debido a las consecuencias de la enfermedad activa y las terapias
- Alrededor de un tercio de los pacientes presentan cinco o más lesiones a los 7 años del diagnóstico.
Referencias:
- ARC Otoño 2012. Topical Reviews - ANCA-associated vasculitis; 1:1-12.
- Yates A, Watts R. Vasculitis asociada a ANCA. Medicina clínica 2017 Vol 17, No 1: 60-4.
- Bala MM et al. Terapias dirigidas anticitoquinas para la vasculitis asociada a ANCA (Revisión Cochrane traducida). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2020, número 9. Art. No.: CD008333.