Diabète et hyperlipidémie

• il est prouvé que les patients atteints de diabète de type 2 et ne souffrant pas de maladie coronarienne présentent le même risque de maladie coronarienne que les patients non diabétiques ayant survécu à un infarctus aigu du myocarde (1)
• les personnes atteintes de DT2 présentent un risque deux à quatre fois plus élevé de coronaropathie, principale cause de décès chez les personnes atteintes de DT2 (2)
• les taux de cholestérol et de cholestérol LDL ne sont pas plus élevés chez les diabétiques que chez les non-diabétiques (bien que les deux puissent être plus élevés que souhaitable) ; les taux de triglycérides sont souvent élevés et les taux de cholestérol HDL peuvent être faibles ; des taux élevés de triglycérides entraînent la formation de particules LDL plus petites et plus denses, avec un potentiel athérogène plus important. La dyslipidémie est fréquente chez les patients atteints de diabète de type 2 et un taux de cholestérol élevé est un facteur de risque majeur de maladie coronarienne chez les patients atteints de diabète de type 2.
  • des études menées chez des personnes atteintes de diabète de type 2 ont révélé une association accrue entre les maladies coronariennes et un taux élevé de triglycérides et un faible taux de cholestérol HDL combinés, par rapport aux deux paramètres lipidiques évalués séparément (3).
    
    
• des preuves de l'effet bénéfique d'un traitement hypocholestérolémiant à base de statines chez les patients diabétiques :
  • Chez les patients ayant des antécédents de coronaropathie : l'essai 4S, qui consistait à abaisser le taux de cholestérol par la simvastatine, a réduit l'incidence des événements coronariens majeurs récurrents de 55 % (p=0,002) chez les patients diabétiques, contre 32 % (p<0,001) chez les patients non diabétiques. Des résultats similaires ont été observés dans l'étude CARE, où 14 % (n = 586) de la population étudiée était diabétique.
  • L'étude sur la protection du cœur (HPS) a inclus 6 000 patients diabétiques et a randomisé les patients entre un traitement par simvastatine 40 mg et un placebo. Chez les patients diabétiques, il a été constaté qu'un traitement par statine pendant 5 ans chez 1000 patients permettrait d'éviter des événements cardiovasculaires majeurs dans 70 cas. L'étude HPS a été le premier essai portant sur un nombre suffisant de patients diabétiques pour démontrer les avantages d'une réduction du taux de cholestérol dans la prévention primaire et secondaire des maladies coronariennes. Les résultats après 4,8 ans de suivi de la simvastatine par rapport au placebo

• la méta-analyse de la Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration a montré que les avantages cardiovasculaires de la réduction du LDL-C par un traitement aux statines étaient similaires chez les personnes atteintes ou non de diabète sucré (4).

• l'ézétimibe dans le DT2 :
  • dans l'essai IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes : Vytorin Efficacy International Trial) évaluant l'ajout d'ézétimibe en concomitance avec un traitement par statine, qui a abaissé les taux de LDL-C en dessous des objectifs précédents à un niveau médian de 53 mg/dL chez 1 8144 patients souffrant de syndromes coronariens aigus récents (27 % d'entre eux souffraient de diabète sucré).
    • les personnes atteintes de diabète sucré ont bénéficié d'une amélioration des résultats cardiovasculaires significativement plus importante, en termes relatifs et absolus, que les personnes non atteintes de diabète sucré (5)
      
      
• Inhibiteurs de PCSK9 dans le DT2 (6)
  
  • les données cliniques montrent que les inhibiteurs de la PCSK9 sont bien tolérés et permettent une réduction significative du LDL-C chez les personnes souffrant d'hyperlipidémie et de diabète sucré, en complément d'un traitement par statines maximalement toléré, sans perte de contrôle glycémique ni augmentation du risque de développer un diabète sucré chez les personnes ne souffrant pas de diabète sucré préexistant, et qu'ils peuvent prévenir ou réduire les événements cardiovasculaires ultérieurs
• preuves du rôle d'autres thérapies dans le diabète de type 2 (6)
  • les études de résultats cliniques portant sur la niacine et le fénofibrate (ACCORD [Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes] et FIELD [Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes]) n'ont pas démontré de bénéfices cardiovasculaires significatifs chez les personnes atteintes de diabète sucré, bien que les études sur le fénofibrate aient suggéré un bénéfice dans les sous-groupes présentant des taux de triglycérides très élevés
    
    
• cholestérol résiduel et risque cardiovasculaire chez les diabétiques (7)
  • Dans un essai de prévention primaire avec une forte prévalence du diabète et de l'obésité chez des participants à haut risque cardiovasculaire, les triglycérides et le reste du cholestérol (cholestérol total - (LDL-c+HDL-c)), mais pas le LDL-c et le HDL-c, ont été associés à la MACE. Les auteurs ont conclu : "Le cholestérol résiduel devrait être considéré comme un objectif de traitement préférentiel dans cette population"
    
    
• Changements dans les niveaux de non-HDL-C dans le diabète (8)
  • une méta-analyse en réseau a indiqué que la rosuvastatine, à des doses modérées et élevées, et la simvastatine et l'atorvastatine, à des doses élevées, étaient les plus efficaces pour réduire modérément les niveaux de non-HDL-C chez les patients diabétiques.

Référence :

1. Haffner SM et al (1998). Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. NEJM, 339, 229-34
2. Aronson D, Edelman ER. Maladie coronarienne et diabète sucréCardiol Clin. 2014 Aug ; 32(3):439-55
3. Lee JS et al. Triglyceride and HDL-C Dyslipidemia and Risks of Coronary Heart Disease and Ischemic Stroke by Glycemic Dysregulation Status : The Strong Heart Study. Diabetes Care. 2017;40:529-537. doi : 10.2337/dc16-1958.
4. Cholesterol Treatment Trialists Collaborators.Efficacité du traitement hypocholestérolémiant chez

18 686 personnes atteintes de diabète dans 14 essais randomisés de statines : une méta-analyse. Lancet. 2008;371:117-125.

1. Giugliano RP et al ; IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes : Vytorin Efficacy International Trial) Investigators.Benefit of adding ezetimibe to statin therapy on cardiovascular outcomes and safety in patients with vs. without diabetes : results from IMPROVE-IT. Circulation. 2018;137:1571-1582.
2. Handelsman Y, Lepor NE.PCSK9 Inhibitors in Lipid Management of Patients With Diabetes Mellitus and High Cardiovascular Risk : A Review. Risk : A Review. J Am Heart Assoc. 2018 Jul 3 ; 7(13) : e008953.
3. Castañer O, Pintó X, Subirana I, et al. Remnant Cholesterol, Not LDL Cholesterol, Is Associated With Incident Cardiovascular Disease J Am Coll Cardiol. 2020, 76 (23) 2712-2724, doi.org/10.1016/j.jacc.2020.10.008
4. Hodkinson AComparative effectiveness of statins on non-high density lipoprotein cholesterol in people with diabetes and at risk of cardiovascular disease : systematic review and network meta-analysis BMJ 2022 ; 376 :e067731 doi:10.1136/bmj-2021-067731