Risque de maladie coronarienne :
- l'incidence des événements coronariens, y compris l'infarctus du myocarde silencieux, est multipliée par 2 ou 3 par rapport aux non-diabétiques - le risque relatif étant plus élevé chez les femmes (1)
- une vaste étude prospective a montré que le risque de coronaropathie chez les diabétiques sans coronaropathie manifeste était similaire à celui des non-diabétiques présentant une coronaropathie avérée (2)
- compte tenu des données plus récentes concernant l'utilisation des statines dans l'étude HPS (Heart Protection Study), l'étude CARDS et les bras hypolipidémiants des études ALLHAT (ALLHAT-LLT) et ASCOT (ASCOTLLA) (voir les points liés).
- L'étude HPS a inclus 5 963 personnes atteintes de diabète (90 % de type 2), soit 29 % de la population totale de 20 536 patients. Près de la moitié de ces 5 963 patients n'avaient pas d'antécédents de maladie cardiovasculaire, et les taux moyens de CT et de C-LDL au départ étaient respectivement de 5,8 mmol/l et de 3,3 mmol/l.
- cette étude a montré les avantages d'un traitement par statines chez les personnes atteintes de diabète
- sur une durée médiane de 4,8 ans, les événements coronariens majeurs ont été réduits de manière significative, passant de 12,6 % dans le groupe placebo à 9,4 % dans le groupe simvastatine 40 mg (NNT 32). On a également observé une réduction des décès dus aux maladies coronariennes (NNT 67), des infarctus du myocarde non mortels (NNT 50), des événements cardiovasculaires majeurs (NNT 21), des accidents vasculaires cérébraux (NNT 67) et de la revascularisation (NNT 59).
- l'analyse des sous-groupes a montré que le traitement par statines était bénéfique pour tous les patients diabétiques - ce bénéfice était évident, qu'ils présentent ou non des MCV manifestes ou un taux de cholestérol élevé.
- CARDS - cette étude soutient également l'utilisation des statines pour la prévention primaire chez les diabétiques.
- l'étude a porté sur 2 838 patients atteints de diabète de type 2 et présentant au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire, mais sans antécédents de MCV
- sur un suivi médian de 3,9 ans, des réductions significatives des événements cardiovasculaires majeurs ont été observées (de 9,0 % avec le placebo à 5,8 % avec l'atorvastatine 10 mg NNT 32)). On a également observé une réduction des événements coronariens aigus (NNT 53) et des accidents vasculaires cérébraux (NNT 77).
- le NNT pour prévenir un événement cardiovasculaire majeur sur une période de 3,9 ans chez les personnes atteintes de diabète et de CT > 5,4 mmol/l était de 26 ; le NNT correspondant pour les patients avec CT <= 5,4 mmol/l était de 42.
- ALLHAT-LLT et ASCOT-LLA, qui contenaient toutes deux un grand nombre de patients diabétiques, ont fourni moins de preuves en faveur de l'utilisation des statines dans ce groupe de patients (3).
- 10 305 patients ont été inclus dans l'étude ASCOT-LLA, souffrant d'hypertension et d'au moins trois autres facteurs de risque cardiovasculaire - 2 532 (25 %) étaient diabétiques.
- dans la population totale de l'étude, l'atorvastatine 10 mg pendant une durée médiane de 3,3 ans a réduit de manière significative le nombre de décès par maladie coronarienne et d'infarctus du myocarde non mortels par rapport au placebo, de 3,0 % à 1,9 % - toutefois, le NNT était de 91, ce qui suggère que l'effet clinique n'est que modeste
- Dans le sous-groupe des patients diabétiques, les résultats ont été décevants, sans réduction significative des événements coronariens.
Le diabète est-il un équivalent de la maladie coronarienne ?
- Une étude de Bulugahapitiya et al (3) a évalué 14 cohortes dans le cadre d'une revue systématique et d'une méta-analyse et a constaté que les patients diabétiques sans antécédents d'infarctus présentaient un risque plus faible d'événements coronariens que les patients non diabétiques ayant des antécédents d'infarctus.
- La durée du suivi était de 5 à 25 ans (moyenne de 13,4 ans) et l'âge variait de 25 à 84 ans. Les patients diabétiques sans antécédent d'infarctus du myocarde ont un risque inférieur de 43 % de développer des événements coronariens totaux par rapport aux patients non diabétiques avec antécédent d'infarctus du myocarde (rapport de cotes résumé 0,56, intervalle de confiance à 95 % 0,53-0,60).
- Les divergences entre cette méta-analyse et l'étude de Haffner (2) peuvent s'expliquer par le fait que le diabète, en tant que processus cardiovasculaire, est complexe.
- le pronostic cardiovasculaire du diabète de type 2 dépend de plusieurs variables, dont l'âge, la durée du diabète, le degré d'optimisation des concentrations de lipides sériques et de la pression artérielle, et la présence d'autres affections comorbides telles que la néphropathie (la microalbuminurie est associée à un risque cardiovasculaire accru).
L'examen global des résultats de ces essais montre qu'ils "soutiennent l'utilisation des statines chez les personnes atteintes de diabète de type 2" (....support use statin in people with type 2 diabetes). Cependant, on ne sait toujours pas si l'utilisation des statines chez tous les patients atteints de diabète de type 2 est justifiée, quel que soit leur taux de cholestérol, ou si toutes les personnes atteintes de diabète courent un risque absolu suffisamment élevé d'événement cardiovasculaire pour bénéficier d'un traitement...(4)"
Les patients diabétiques victimes d'un infarctus du myocarde présentent un taux de létalité initial plus élevé et un pronostic plus défavorable au cours de la première année et des années qui suivent l'infarctus. L'étude suédoise DIGAMI a d'abord montré que la perfusion d'insuline/glucose dans la phase aiguë, suivie d'une insuline sous-cutanée pendant au moins trois mois, améliorait la survie (5). Toutefois, ces données n'ont pas été confirmées par l'étude DIAGMI 2 (6).
Score de calcium dans l'artère coronaire (CAC) :
- Les données suggèrent que l'ajout du score CAC à l'évaluation globale du risque est associé à une amélioration significative de la classification du risque chez les personnes présentant un syndrome métabolique et un diabète, même si la durée du diabète est supérieure à dix ans, ce qui suggère un rôle pour le score CAC dans l'évaluation du risque chez ces patients (7).
Dyslipidémie due au diabète :
- Dans un essai de prévention primaire avec une forte prévalence du diabète et de l'obésité chez des participants à haut risque CV, les triglycérides et le reste du cholestérol (cholestérol total - (LDL-c +HDL-c), mais pas le LDL-c et le HDL-c, ont été associés à la MACE. Les auteurs ont conclu : "Le reste du cholestérol devrait être considéré comme un objectif de traitement préférentiel dans cette population" (8).
Référence :