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Prise en charge de l'insuffisance cardiaque chronique

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La prise en charge de l'insuffisance cardiaque chronique est décrite comme suit :

mesures générales
traitement de l'insuffisance cardiaque légère à modérée
traitement de l'insuffisance cardiaque sévère

Il a été démontré que six types de traitement réduisent la morbidité et la mortalité chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque :

inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC)
bêta-bloquants
antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes
sacubitril valsartan
inhibiteurs du transporteur de sodium-glucose 2 (SGLT2i)
ivabradine

Les traitements visant à soulager les symptômes sont les suivants

les diurétiques
digoxine - pas seulement pour les patients en fibrillation auriculaire
hydralazine plus nitrate

NICE state :

Traitement de l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (3)

les traitements de première intention sont les suivants
- les inhibiteurs de l'ECA (envisager un ARA autorisé pour l'insuffisance cardiaque comme alternative à un inhibiteur de l'ECA pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque due à une dysfonction systolique du ventricule gauche et qui présentent des effets secondaires intolérables avec les inhibiteurs de l'ECA (3))
- bêta-bloquants
- antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (antagonistes de l'aldostérone), par exemple la spironolactone
- SGLT2i
traitements initiés par un spécialiste
- sacubitril valsartan
- ivabradine
- hydralazine en association avec un nitrate
prise en charge de tous les types d'insuffisance cardiaque
- diurétiques - à utiliser systématiquement pour soulager les symptômes congestifs et la rétention d'eau chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque, et à titrer (à la hausse ou à la baisse) en fonction des besoins après l'instauration de thérapies ultérieures de l'insuffisance cardiaque
- bloqueurs des canaux calciques - éviter le vérapamil, le diltiazem et les agents dihydropyridiniques à courte durée d'action chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite
- amiodarone - prendre la décision de prescrire de l'amiodarone en consultation avec un spécialiste
- anticoagulants
  - en cas d'insuffisance cardiaque et de fibrillation auriculaire, suivre les recommandations sur l'anticoagulation dans la ligne directrice du NICE sur la fibrillation auriculaire
  - en cas d'insuffisance cardiaque en rythme sinusal, l'anticoagulation doit être envisagée pour les personnes ayant des antécédents de thromboembolie, d'anévrisme du ventricule gauche ou de thrombus intracardiaque.
- médicaments antiplaquettaires
  - indiqués chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et présentant une maladie artérielle athérosclérotique (y compris une maladie coronarienne).

Défibrillateurs cardiaques implantables (DCI) :

l'essai Sudden Cardiac Death in Heart Failure (SCD-HeFT) (4) fournit des preuves de l'utilisation prophylactique des DAI chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque congestive (ICC). Cet essai a montré que chez les patients souffrant d'ICC, un DAI programmé de manière conservatrice et n'administrant qu'un choc réduisait la mortalité toutes causes confondues. Par rapport au placebo, le DAI a réduit la mortalité chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque congestive de classe II de la New York Heart Association (NYHA), mais pas de classe III. L'étude SCD-HeFT comprenait également un groupe amiodarone, qui n'a montré aucun bénéfice dans la prévention primaire des décès d'origine cardiaque

Suite à la preuve du bénéfice des ARNI (inhibiteur du récepteur de l'angiotensine et de la néprilysine) et de l'inhibiteur du transporteur de sodium et de glucose 2 (SGLT2i) dans l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (HFrEF), McMurray et al. ont proposé un algorithme pour l'insuffisance cardiaque chronique dans l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite :

un algorithme pour l'insuffisance cardiaque chronique dans l'HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) chez les patients dont le traitement diurétique a permis d'obtenir une euvolémie (6) :

Étape 1 : Initiation simultanée d'un bêta-bloquant et d'un inhibiteur du transporteur de sodium-glucose 2 (SGLT2i)
Étape 2 : Ajout du sacubitril/valsartan, dans les 1 à 2 semaines suivant l'étape 1. Si la PAS est <100 mmHG, il peut être prudent d'évaluer d'abord la tolérance avec un ARA avant de passer à un ARNI (inhibiteur du récepteur de l'angiotensine et de la néprilysine).
Étape 3 : Ajout d'un antagoniste des récepteurs des minérolocorticoïdes (ARM), dans les 1 à 2 semaines suivant l'étape 2, si la fonction rénale n'est pas gravement altérée et si les taux de potassium sérique sont normaux. Les ARM peuvent également être initiés à l'étape 2 chez les patients présentant une hypotension gênante.

L'algorithme peut être adapté à des circonstances spécifiques et est le plus approprié pour les patients ambulatoires.

La prudence est de mise chez les patients hospitalisés souffrant d'une HF décompensée.

Cette approche permet d'obtenir un traitement par bêta-bloquant, SGLT2i, ARNI et ARM dans un délai de 4 semaines. L'augmentation des doses jusqu'aux doses cibles doit être poursuivie après cette période.

L'algorithme est basé sur cinq principes :

1) l'ampleur du bénéfice thérapeutique de chaque classe de médicaments est indépendante des bénéfices thérapeutiques des autres classes de médicaments

2) les médicaments de base sont efficaces pour réduire la morbidité et la mortalité à des doses initiales faibles

3) l'ajout d'une nouvelle classe de médicaments au traitement apporte un plus grand bénéfice que l'augmentation des classes de médicaments existantes - les doses cibles ne sont souvent que modestement plus efficaces par rapport aux doses initiales pour réduire le risque de décès d'origine cardiovasculaire

4) la sécurité et la tolérabilité peuvent être améliorées par un séquençage approprié des classes de médicaments

5) une grande partie des bénéfices des traitements de base peut être observée dans les 30 jours.

Le traitement avec les quatre classes de médicaments devrait donc être réalisé dans les 4 semaines.

L'approche conventionnelle suppose que les essais cliniques ont testé l'efficacité et la sécurité de chaque classe de médicaments en présence de tous les traitements de fond aux doses cibles - cependant, la majorité des patients dans les essais sur l'insuffisance cardiaque recevaient en fait des doses inférieures à celles basées sur les preuves du traitement recommandé (6,7). De plus, si l'on considère des essais tels que DAPA-HF et EMPEROR-reduced, une proportion substantielle de patients n'a pas été traitée avec un ARM ou un ARNI.

McMurray et Packer s'attendent à ce que cela permette de prévenir les décès et les hospitalisations liés à l'HF et d'améliorer la tolérabilité des traitements administrés simultanément ou ultérieurement.

Notes :

comorbidités pouvant influencer le traitement de l'insuffisance cardiaque (5) les comorbidités cardiovasculaires et non cardiovasculaires suivantes doivent être détectées et un traitement doit être envisagé.
- non cardiovasculaire
  - anémie
  - maladie pulmonaire
  - insuffisance rénale
  - dysfonctionnement de la thyroïde
  - diabète
- cardio-vasculaire
  - ischémie, maladie coronarienne
  - hypertension
  - dysfonctionnement valvulaire
  - fibrillation auriculaire

Référence :

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