La prise en charge de l'insuffisance congestive légère à modérée consiste à :
- la gestion du mode de vie et des facteurs de risque
- diurétiques, pour le contrôle des symptômes
- Le traitement médicamenteux recommandé par NICE pour le dysfonctionnement ventriculaire gauche est résumé ci-dessous (1) : Traitement de première intention :
- proposer les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et les bêta-bloquants autorisés pour l'insuffisance cardiaque à tous les patients souffrant d'insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche. Faire preuve de discernement clinique pour décider quel médicament commencer en premier.
- Inhibiteur de l'ECA
- Le NICE recommande que tous les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche prennent un inhibiteur de l'ECA (1,2).
- Les patients nécessitant de fortes doses de diurétiques ou présentant une aggravation de la fonction rénale à n'importe quel stade doivent être orientés vers un spécialiste - il est à noter qu'un certain degré de dégradation de la fonction rénale après l'instauration d'un IEC est inévitable, mais si ce degré est minime, seule une surveillance est nécessaire.
- bêta-bloquants
- introduire les bêta-bloquants en commençant par le bas et en allant lentement. Évaluer la fréquence cardiaque et l'état clinique après chaque titrage. Mesurer la pression artérielle avant et après chaque augmentation de dose d'un bêta-bloquant.
- Le traitement par bêta-bloquant doit être commencé à une dose très faible (par exemple, 3,125 mg de carvédilol une fois par jour) et augmenté lentement sur une période de plusieurs semaines ou de plusieurs mois. Le bêta-bloquant doit être augmenté tous les quinze jours (ou plus longtemps chez les patients plus sensibles) jusqu'à une dose cible de 25-50 mg de carvédilol bd ou de 10 mg de bisoprolol od (2,3).
- proposer des bêta-bloquants autorisés pour l'insuffisance cardiaque à tous les patients souffrant d'insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche, y compris :
- les personnes âgées et
- les patients souffrant de :
- une maladie vasculaire périphérique
- dysfonction érectile
- diabète sucré
- maladie pulmonaire interstitielle et
- la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sans réversibilité
- antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) (antagonistes des récepteurs de l'aldostérone), par exemple la spironolactone
- un ARM doit être proposé, en plus d'un inhibiteur de l'ECA (ou d'un ARA) et d'un bêtabloquant, aux personnes souffrant d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite si elles continuent à présenter des symptômes d'insuffisance cardiaque
- mesurer le sodium et le potassium sériques et évaluer la fonction rénale avant et après l'instauration d'un ARM et après chaque augmentation de dose
- mesurer la pression artérielle avant et après chaque augmentation de dose d'un ARM
- une fois que la dose cible, ou la dose maximale tolérée, d'un ARM est atteinte, surveiller le traitement tous les mois pendant 3 mois, puis au moins tous les 6 mois, et à chaque fois que la personne présente un malaise aigu.
Autre traitement de première intention
- antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) - peuvent être utilisés comme alternative chez les patients qui ne tolèrent pas les inhibiteurs de l'ECA.
Traitement de deuxième intention
- Il convient d'obtenir l'avis d'un spécialiste avant d'entamer un traitement de deuxième intention chez les patients souffrant d'une insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche.
- les options thérapeutiques spécialisées comprennent (il faut demander l'avis d'un spécialiste) :
- ivabradine
- une option pour le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique pour les personnes :
- présentant une insuffisance cardiaque chronique stable de classe II à IV de la New York Heart Association (NYHA) avec dysfonctionnement systolique et
- qui sont en rythme sinusal avec une fréquence cardiaque de 75 battements par minute (bpm) ou plus et
- qui reçoivent l'ivabradine en association avec un traitement standard comprenant un traitement par bêta-bloquant, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et des antagonistes de l'aldostérone, ou lorsqu'un traitement par bêta-bloquant est contre-indiqué ou non toléré, et
- avec une fraction d'éjection du ventricule gauche inférieure ou égale à 35%.
- sacubitril valsartan
- une option pour le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique symptomatique avec fraction d'éjection réduite, uniquement chez les personnes :
- présentant des symptômes de classe II à IV de la New York Heart Association (NYHA) et
- dont la fraction d'éjection du ventricule gauche est inférieure ou égale à 35 % et
- qui prennent déjà une dose stable d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou d'ARA
- hydralazine en association avec un nitrate
- demander l'avis d'un spécialiste et envisager de proposer l'hydralazine en association avec le nitrate (en particulier si la personne est d'origine africaine ou caribéenne et souffre d'une insuffisance cardiaque modérée à sévère [classe III/IV de la NYHA] avec une fraction d'éjection réduite)
- digoxine
- recommandée en cas d'aggravation ou d'insuffisance cardiaque sévère avec fraction d'éjection réduite malgré un traitement de première intention de l'insuffisance cardiaque
Remarques :
- antagonistes de l'aldostérone en cas de dysfonctionnement ventriculaire gauche
- chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche et prenant des antagonistes de l'aldostérone, surveiller étroitement les taux de potassium et de créatinine, ainsi que le DFGe. Demander l'avis d'un spécialiste si le patient présente une hyperkaliémie ou si la fonction rénale se détériore.
- chez les patients ayant subi un infarctus aigu et présentant des symptômes et/ou des signes d'insuffisance cardiaque et de dysfonctionnement systolique du ventricule gauche, le traitement par un antagoniste de l'aldostérone autorisé pour le traitement post-infarctus doit être instauré dans les 3 à 14 jours suivant l'infarctus, de préférence après un traitement par un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC)
- les patients qui ont récemment subi un infarctus aigu et qui présentent une insuffisance cardiaque clinique et un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche, mais qui sont déjà traités par un antagoniste de l'aldostérone pour une affection concomitante (par exemple, une insuffisance cardiaque chronique), doivent continuer à prendre l'antagoniste de l'aldostérone ou un autre médicament homologué pour le traitement post-infarctus précoce.
- ARA en cas de dysfonctionnement ventriculaire gauche
- envisager un ARA autorisé pour l'insuffisance cardiaque comme alternative à un inhibiteur de l'ECA pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche et présentant des effets secondaires intolérables avec les inhibiteurs de l'ECA
- surveiller l'urée sérique, les électrolytes, la créatinine et le DFGe pour détecter les signes d'insuffisance rénale ou d'hyperkaliémie chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et prenant un ARA.
- digoxine en cas de dysfonctionnement ventriculaire gauche
- La digoxine est recommandée dans les cas suivants
- aggravation ou insuffisance cardiaque sévère due à un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche malgré un traitement de première et de deuxième intention de l'insuffisance cardiaque.
Référence :
- NICE (septembre 2018).Insuffisance cardiaque chronique chez l'adulte : diagnostic et prise en charge.
- NICE (août 2010). Insuffisance cardiaque chronique
- Médecine gériatrique (2005) ; 35 (1):37-42