Beheer van chronische angina pectoris

Een patiënt met nieuw gediagnosticeerde angina pectoris moet worden doorverwezen voor een formele cardiologische beoordeling. Specialistisch advies kan ook worden ingewonnen als de anginasymptomen terugkeren of verergeren. Spoedverwijzing is nodig als onstabiele angina wordt vermoed.

Algemene behandeling:

• De patiënt moet geadviseerd worden over
  • stoppen met de activiteit die de angina veroorzaakte en rust nemen
  • gebruik van sublinguaal nitraat voor acute verlichting van de symptomen
• patiënten moeten medisch advies inwinnen als de angina pectoris 10-20 minuten aanhoudt na rust en/of niet verlicht wordt door sublinguaal nitraat
  
  
• leefstijlmaatregelen
  • meer lichamelijke activiteit zonder overmatige inspanning
  • stoppen met roken
  • een 'mediterraan' dieet volgen dat voornamelijk groenten, fruit, vis en gevogelte bevat
  • gewichtsbeheersing
  • consumptie van visolie rijk aan omega-3 vetzuren (1)
    
    
• omgaan met andere aandoeningen die het risico op cardiovasculaire voorvallen verhogen, zoals hoge bloeddruk, diabetes mellitus, bloedarmoede, hyperthyreoïdie, hyperlipidemie
  
  
• geslachtsgemeenschap kan angina pectoris uitlokken; inname van glyceryltrinitraat vóór de geslachtsgemeenschap kan angina pectoris helpen voorkomen (1)
  • vanwege het risico op hypotensie Fosfodiësterase type 5-remmers (bijv. sildenafil, vardenafil en tadalafil) mogen niet worden gegeven aan patiënten die langwerkende nitraten gebruiken.
    • het gebruik van nitraten/nicorandil met fosfodiësteraseremmers wordt beschreven in het gekoppelde item hieronder
• werk
  • de meeste mensen met angina pectoris kunnen weer aan het werk, maar mensen die zwaar handwerk verrichten, moeten mogelijk hun beroep aanpassen
  • bij het besturen van een motorvoertuig moeten patiënten de Driver and Vehicle Licensing Agency raadplegen.

Farmacologische behandeling

• voor symptomatische verlichting
  • kortwerkend sublinguaal glyceryltrinitraat - moet worden gebruikt voor symptomatische verlichting van angineuze aanvallen en voor "situationele profylaxe" bijv. vóór het uitvoeren van activiteiten die angineuze aanvallen kunnen uitlokken.
  • NICE (1) stelt dat:
    • bied een kortwerkend nitraat aan voor het voorkomen en behandelen van episodes van angina pectoris.
      • adviseer mensen met stabiele angina pectoris
        • het te gebruiken onmiddellijk vóór elke geplande inspanning of inspanning
        • wanneer een kortwerkend nitraat wordt gebruikt om episodes van angina pectoris te behandelen, mensen te adviseren:
          • de dosis na 5 minuten te herhalen als de pijn niet is verdwenen
          • een ambulance te bellen als de pijn 5 minuten na inname van een tweede dosis niet is verdwenen.
            
            
  • geneesmiddelen voor secundaire preventie van hart- en vaatziekten
    • overweeg aspirine 75 mg per dag voor mensen met stabiele angina pectoris, rekening houdend met het risico op bloedingen en comorbiditeiten
    • overweeg angiotensine-converterend enzym (ACE) remmers voor mensen met stabiele angina pectoris en diabetes
      • ACE-remmers aan te bieden of voort te zetten voor andere aandoeningen, in lijn met de relevante NICE-richtlijnen
    • statinebehandeling aanbieden in overeenstemming met de NICE-richtlijnen
    • behandeling voor hoge bloeddruk aanbieden in overeenstemming met de NICE-richtlijnen
      
      
  • behandeling met anti-anginale geneesmiddelen
    • principes
      • de optimale medicamenteuze behandeling bestaat uit één of twee anti-anginale geneesmiddelen, indien nodig, plus geneesmiddelen voor secundaire preventie van hart- en vaatziekten
      • de reactie van de persoon op de behandeling, inclusief bijwerkingen, 2-4 weken na het starten of veranderen van de medicamenteuze behandeling beoordelen
      • de dosering van de medicijnen afstemmen op de symptomen van de persoon tot de maximaal verdraagbare dosering
        
        
    • geneesmiddelen voor de behandeling van stabiele angina pectoris
      • een bètablokker of calciumkanaalblokker aanbieden als eerstelijnsbehandeling voor stabiele angina pectoris. De beslissing welk medicijn te gebruiken is gebaseerd op comorbiditeiten, contra-indicaties en de voorkeur van de persoon
      • als de persoon de bètablokker of calciumkanaalblokker niet verdraagt, overweeg dan om over te schakelen op de andere optie (calciumkanaalblokker of bètablokker)
      • Als de symptomen van de persoon niet voldoende onder controle zijn met een bètablokker of calciumkanaalblokker, overweeg dan om over te schakelen op de andere optie of een combinatie van beide te gebruiken.
      • niet routinematig andere anti-anginale geneesmiddelen dan bètablokkers of calciumkanaalblokkers aanbieden als eerstelijnsbehandeling voor stabiele angina pectoris
        
        
      • als de persoon geen bètablokkers en calciumkanaalblokkers verdraagt of als beide gecontra-indiceerd zijn, overweeg dan monotherapie met een van de volgende geneesmiddelen:
        • een langwerkend nitraat of
        • ivabradine of
        • nicorandil of
        • ranolazine
          
          
      • voor mensen met bètablokkers of calciumkanaalblokkers monotherapie waarvan de symptomen niet onder controle zijn en de andere optie (calciumkanaalblokker of bètablokker) gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen, overweeg een van de volgende als aanvullend geneesmiddel:
        • een langwerkend nitraat of
        • ivabradine (een sinusknoopremmer) of
        • nicorandil of
        • ranolazine
          
          
      • overweeg toevoeging van een derde anti-anginaal geneesmiddel alleen wanneer:
        • de symptomen van de persoon niet voldoende onder controle zijn met twee anti-anginale geneesmiddelen en
        • de persoon wacht op revascularisatie of revascularisatie niet geschikt of aanvaardbaar wordt geacht.
• mensen met stabiele angina pectoris van wie de symptomen niet voldoende onder controle zijn met een optimale medische behandeling
  • revascularisatie (coronary artery bypass graft [CABG] of percutane coronaire interventie [PCI]) overwegen voor mensen met stabiele angina pectoris waarvan de symptomen niet voldoende onder controle zijn met optimale medische behandeling
    • coronaire angiografie aan te bieden als richtlijn voor de behandelstrategie voor mensen met stabiele angina pectoris van wie de symptomen niet voldoende onder controle zijn met optimale medische behandeling. Aanvullend niet-invasief of invasief functioneel onderzoek kan nodig zijn om de angiografische bevindingen te evalueren en de behandelbeslissingen te sturen.
      
      
    • CABG aanbieden aan mensen met stabiele angina pectoris en geschikte coronaire anatomie wanneer:
      • hun symptomen niet voldoende onder controle zijn met optimale medische behandeling en
      • revascularisatie geschikt wordt geacht en
      • PCI niet geschikt is
        
        
    • PCI aan te bieden aan mensen met stabiele angina pectoris en geschikte coronaire anatomie wanneer:
      • hun symptomen niet voldoende onder controle zijn met optimale medische behandeling en
      • revascularisatie geschikt wordt geacht en
      • CABG niet geschikt is
        
        
    • wanneer een van beide procedures geschikt zou zijn, leg dan aan de persoon de risico's en voordelen uit van PCI en CABG voor mensen met een anatomisch minder complexe aandoening bij wie de symptomen niet voldoende onder controle zijn met een optimale medische behandeling. Als de persoon geen voorkeur uitspreekt, houd dan rekening met het bewijs dat suggereert dat PCI de meer kosteneffectieve procedure kan zijn bij de keuze van de behandeling.
      
      
    • Wanneer een van beide procedures geschikt zou zijn, rekening houden met het potentiële overlevingsvoordeel van CABG boven PCI voor mensen met multivesselaandoeningen bij wie de symptomen niet voldoende onder controle zijn met een optimale medische behandeling en die:
      • diabetes hebben of
      • ouder zijn dan 65 jaar of
      • anatomisch complexe ziekte van drie vaten hebben, met of zonder betrokkenheid van de linker hoofdstam
        
        
    • wanneer een van beide revascularisatieprocedures geschikt is, leg dit dan aan de persoon uit:
      • het belangrijkste doel van revascularisatie is het verbeteren van de symptomen van stabiele angina pectoris
      • CABG en PCI zijn effectief in het verlichten van de symptomen.
      • Herhaalde revascularisatie kan nodig zijn na CABG of PCI en het percentage is lager na CABG.
      • een beroerte komt zelden voor na CABG of PCI en de incidentie is vergelijkbaar tussen de twee procedures
      • er is een potentieel overlevingsvoordeel met CABG voor sommige mensen met multivessel ziekte

SIGN suggereert dat (3):

patiënten van wie de symptomen niet onder controle zijn met de maximale therapeutische doses van twee geneesmiddelen moeten worden overwogen om doorverwezen te worden naar een cardioloog

• patiënten met Prinzmetal (vasospastische) angina pectoris moeten worden behandeld met een calciumkanaalblokker op basis van een dihydropyridinederivaat, bijvoorbeeld (amlodipine, nifedipine).

Afbeelding in modaal venster openen

Opmerkingen:

• men moet ook rekening houden met co-morbiditeit:
  • nierziekte
  • perifere vaatziekte
  • aortavernauwing
  • astma
• gebruik bij combinatie van ivabradine met een calciumkanaalblokker een dihydropyridine calciumkanaalblokker, bijvoorbeeld nifedipine met langzame afgifte, amlodipine of felodipine (2)
  
  
• bètablokkers
  • bèta-1-selectieve middelen genieten de voorkeur, bijvoorbeeld metoprolol, atenolol en bisoprolol (1)
    
    
• combinatietherapie - als de anginale symptomen niet voldoende onder controle zijn, kunnen bepaalde combinaties van geneesmiddelen worden gebruikt
  • een CCB met een bètablokker - dihydropyridines hebben de voorkeur
    • verapamil werkt voornamelijk om de kracht van de myocardcontractie te verminderen en de hartslag te beperken
      • uiterste voorzichtigheid is geboden bij het combineren van verapamil met een bètablokker - over het algemeen moet deze combinatie worden vermeden
    • diltiazem - heeft eigenschappen die het midden houden tussen verapamil en de dihydropyridines, maar ook hier wordt de combinatie van diltiazem met een bètablokker over het algemeen vermeden
      
      
• om de prognose te verbeteren
  • alle patiënten met stabiele angina pectoris moeten langdurig (1,3)
    • antitrombotica - aspirine (75 mg per dag)
    • lipidenverlagende middelen (3)
    • bloeddrukcontrole - bloeddruk < 145/85 mmHg
    • angiotensine-converterend enzym (ACE)-remmer moet worden overwogen voor alle patiënten met stabiele angina pectoris (3)
    • als er geen contra-indicaties zijn, moet een ACE-remmer worden gegeven aan angina-patiënten met ventrikeldisfunctie, hypertensie of diabetes en moet dit worden overwogen bij patiënten met andere risicofactoren (1)

Referentie:

• 1. Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. Europees harttijdschrift 2006;27(11):1341-1381
• 2.NICE (augustus 2016). Stabiele angina pectoris.
• 3. SIGN (april 2018). Management van stabiele angina.