Behandeling van neuropathische pijn

Niet-farmacologische maatregelen zijn onder andere

• counseling en voorlichting
• TENS (transcutane elektrische zenuwstimulatie)
• PENS (percutane elektrische zenuwstimulatie)
  • TENS is een niet-invasieve therapeutische optie, die over het algemeen wordt gebruikt om pijn te verlichten, waarbij gebruik wordt gemaakt van elektrische stimulatie van perifere zenuwen door middel van elektroden die op het huidoppervlak worden geplaatst met een bekende, goed verdraagbare intensiteit.
  • PENS daarentegen maakt gebruik van naaldachtige elektroden, vergelijkbaar met de elektroden die gebruikt worden in acupunctuur, die 1-4 cm lang zijn, geplaatst in zachte weefsels of spieren op de corresponderende dermatomes voor die lokale pathologie.
• acupunctuur

De belangrijkste farmacologische interventies voor de behandeling van neuropathische pijn zijn:

• niet-opioïde analgetica en NSAIDS
• tricyclische antidepressiva
• anti-epileptica
• capsaïcine
• opioïde analgetica
• serotonine-norepinefrine heropnameremmers (SNRI's) zoals duloxetine, venlafaxine
• NMDA-receptorantagonisten zoals ketamine

NICE-richtlijnen suggereren

• voor alle neuropathische pijn (behalve trigeminusneuralgie)
  • a keuze uit amitriptyline, duloxetine, gabapentine of pregabaline moet worden aangeboden als initiële behandeling voor neuropathische pijn (behalve trigeminusneuralgie) (1)
    • uit eerdere richtlijnen blijkt enig advies over titratie
      • voor amitriptyline
        • begin met 10 mg per dag, met geleidelijke opwaartse titratie tot een effectieve dosis of de maximaal door de persoon getolereerde dosis van niet meer dan 75 mg per dag (hogere doses kunnen worden overwogen in overleg met een gespecialiseerde pijnservice)
      • voor pregabaline
        • beginnen met 150 mg per dag (verdeeld over twee doses; voor sommige mensen kan een lagere startdosis geschikt zijn), met geleidelijke opwaartse titratie tot een effectieve dosis of de maximaal getolereerde dosis van de persoon van niet hoger dan 600 mg per dag (verdeeld over twee doses)
          
          
  • als de eerste behandeling niet effectief is of niet wordt verdragen, een van de resterende 3 geneesmiddelen aanbieden, en opnieuw omschakelen overwegen als het tweede en derde middel ook niet effectief zijn of niet worden verdragen
    
    
  • tramadol mag alleen worden overwogen als acute reddingstherapie (alleen kortdurend gebruik) nodig is
    • voor tramadol als monotherapie, begin met 50 tot 100 mg niet vaker dan elke 4 uur, met opwaartse titratie indien nodig tot een effectieve dosis of de maximaal getolereerde dosis van de persoon niet hoger dan 400 mg per dag. Als tramadol als combinatietherapie wordt gebruikt, kan een meer conservatieve titratie nodig zijn.
      
      
  • Het gebruik van capsaïcinecrème kan overwogen worden bij mensen met lokale neuropathische pijn die orale behandelingen willen vermijden of niet verdragen.
    
    

Opmerkingen:

• bij het terugtrekken of overschakelen van behandeling, het terugtrekkingsregime afbouwen om rekening te houden met de dosering en eventuele stakingssymptomen (1)
• MHRA-advies over valproaat: In april 2018 hebben we waarschuwingen toegevoegd dat valproaat niet mag worden gebruikt tijdens de zwangerschap, en alleen mag worden gebruikt bij meisjes en vrouwen als er geen alternatief is en er een zwangerschapspreventieplan is. Dit vanwege het risico op misvormingen en ontwikkelingsafwijkingen bij de baby (1)
  
  
• vanwege een risico op misbruik en afhankelijkheid worden pregabaline en gabapentine gecontroleerd onder de Misuse of Drugs Act 1971 als klasse C-stoffen en opgenomen onder de Misuse of Drugs Regulations 2001 als schema 3 (vanaf 1 april 2019) (1)
  
  
• een meta-analyse toonde aan dat er bij patiënten met neuropathische pijn geen statistisch significant verschil is in klinische respons tussen tricyclische antidepressiva, anticonvulsiva en serotonine-norepinefrine heropnameremmers (SNRI's) (2)
  • werd in een beoordeling geconcludeerd dat ".... Omdat het bewijs ter ondersteuning van het gebruik van behandelingen voor neuropathische pijn over het algemeen beperkt is, moet de behandeling worden afgestemd op de omstandigheden van de persoon, rekening houdend met contra-indicaties, comorbiditeiten enz. Het is moeilijk te voorspellen hoe iemand zal reageren en het kan nodig zijn om meerdere geneesmiddelen te testen om optimale pijnverlichting te verkrijgen en bijwerkingen te minimaliseren. Tricyclische antidepressiva zijn echter een goede eerste keus behandeling voor neuropathische pijn en ze zijn waarschijnlijk kosteneffectiever dan SNRI's of anti-epileptica..." (3)

Referenties:

1. NICE. Neuropathische pijn bij volwassenen: farmacologische behandeling in niet-gespecialiseerde settings. Klinische richtlijn CG173. Gepubliceerd in november 2013, laatst bijgewerkt in september 2020.
2. Canadees agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidstechnologieën. Anticonvulsiva, serotonine-norepinefrine heropnameremmers en tricyclische antidepressiva bij de behandeling van neuropathische pijn: Een meta-analyse en economische evaluatie. Technologie Rapport 116. December 2008
3. MeReC maandelijks nr.12 maart 2009.