Tratamento da osteoporose pós-menopausa

• A gestão geral inclui a avaliação do risco de quedas e a sua prevenção

• recomenda-se uma dieta equilibrada para a saúde óssea, mas não há provas de que dietas específicas reduzam o risco de fratura. Alterações na dieta que resultem num desequilíbrio dos grupos de alimentos podem afetar a ingestão global de nutrientes e ser prejudiciais para a saúde geral
  
  
• suplementação de cálcio e vitamina D
  • As diretrizes da SIGN indicam
    • o tratamento com cálcio e vitamina D, isoladamente ou em combinação, não é recomendado para a prevenção de fracturas em mulheres pós-menopáusicas e homens idosos que vivem na comunidade
    • o tratamento com cálcio e vitamina D pode ser considerado para pessoas idosas frágeis, por exemplo, residentes em centros de cuidados de saúde, que estão em risco elevado de deficiência de vitamina D para reduzir o risco de fracturas não vertebrais
    • não é necessário medir o nível sérico de vitamina D de um indivíduo, exceto se houver uma preocupação clínica de osteomalácia
    • é importante assegurar que os doentes que estão a tomar terapêutica anti-reabsortiva ingerem quantidades suficientes de cálcio e vitamina D, através da avaliação da dieta e da suplementação com cálcio/vitamina D ou apenas com vitamina D, em conformidade
      
• exercício:
  • devem ser consideradas combinações de tipos de exercício, incluindo treino de equilíbrio, exercícios de flexibilidade ou alongamento, exercício de resistência e exercícios de fortalecimento progressivo para reduzir o risco de fracturas causadas por quedas
  • o exercício estático de suporte de peso, por exemplo, a posição de pé numa só perna, deve ser considerado para retardar o declínio da DMO da anca
  • o exercício de treino de força de resistência progressiva (como o treino com pesos) deve ser considerado para retardar o declínio da DMO do colo do fémur, isoladamente ou em combinação com o treino de exercícios de impacto (como corrida, caminhada ou aeróbica)
  • a caminhada, o tai chi, o treino de força de resistência progressiva (como o treino com pesos) e diferentes combinações de tipos de exercício devem ser considerados para retardar o declínio da DMO da coluna lombar
    
    
• As principais intervenções farmacológicas são os bifosfonatos, o ranelato de estrôncio, o raloxifeno e os péptidos da hormona paratiroide
  • todas estas intervenções demonstraram reduzir o risco de fratura vertebral quando administradas com suplementos de cálcio e vitamina D. Alguns demonstraram também reduzir o risco de fracturas não vertebrais, em alguns casos especificamente na anca (alendronato, risedronato, zoledronato)
  • as terapêuticas utilizadas no tratamento da osteoporose destinam-se a reduzir o risco de fratura
    • o mecanismo de ação consiste em reduzir a taxa de renovação óssea (anti-reabsortivos) ou em estimular a formação óssea (terapêuticas anabólicas). As terapêuticas anti-reabsortivas incluem os bifosfonatos, o raloxifeno, a TRH e o denosumab. As hormonas paratiróides, como a teriparatida, têm uma ação puramente anabólica ou formadora de osso. O ranelato de estrôncio tem um papel duplo, com atividade anti-reabsortiva e alguma atividade de formação óssea. Os bisfosfonatos variam em potência, desde o mais fraco, o etidronato, às terapêuticas orais mais potentes, o risedronato, o alendronato e o ibandronato, até ao mais potente, o ácido zoledrónico

A SIGN elaborou um algoritmo para a seleção do tratamento farmacológico em mulheres na prostmenopausa com mais de 50 anos - é de salientar que, em caso de fratura por fragilidade numa mulher >=65 anos e osteopenia, é sugerido o tratamento com ácido zoledrónico (1)

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Notas:

• O ácido zoledrónico é recomendado para prevenir fracturas vertebrais, não vertebrais e da anca em mulheres pós-menopáusicas com fracturas vertebrais pré-existentes e/ou osteoporose comprovada por DXA
  osteoporose comprovada por DXA
• O ácido zoledrónico é recomendado para prevenir novas fracturas em mulheres pós-menopáusicas com fracturas recentes da anca que não possam ou não queiram tomar tratamentos orais para a osteoporose,
  sem efetuar medições da DMO se estas forem consideradas inadequadas ou impraticáveis.
• O ácido zoledrónico pode ser considerado para reduzir o risco de fracturas clínicas em mulheres com mais de 65 anos de idade que apresentem osteopenia na anca ou no colo do fémur, segundo a DXA
• O regime autorizado para o ácido zoledrónico é de infusões anuais de 5 mg, mas as infusões da mesma dose a cada 18 meses (off label) também são eficazes na redução do risco de fratura.

Duração do tratamento

O ácido alendrónico pode ser continuado até 10 anos em mulheres pós-menopáusicas com osteoporose, especialmente naquelas que apresentam um risco elevado de fratura vertebral

O risedronato pode ser continuado até sete anos em mulheres pós-menopáusicas com osteoporose

Recomenda-se a administração anual de ácido zoledrónico (5 mg, por via intravenosa) durante três anos em mulheres pós-menopáusicas com osteoporose. O benefício clínico do ácido zoledrónico anual
na prevenção de fracturas para além dos três anos é incerto.

O ranelato de estrôncio pode ser continuado até 10 anos em mulheres pós-menopáusicas com osteoporose grave quando outros tratamentos não são adequados.

O denosumab deve ser continuado durante cinco anos para o tratamento de doentes com osteoporose e pode ser continuado até 10 anos em doentes com elevado risco de fratura.

Controlo do efeito farmacológico

• pode ser considerada a repetição das medições da DMO por DXA após um intervalo de três anos para avaliar a resposta ao tratamento em mulheres pós-menopáusicas em tratamento com ácido alendrónico, ácido ibandrónico, ácido zolendrónico ou denosumab.

Detalhes sobre as opções de tratamento:

• ácido alendrónico é recomendado para prevenir fracturas vertebrais, fracturas não vertebrais e fracturas da anca em mulheres pós-menopáusicas com fracturas vertebrais pré-existentes e/ou osteoporose comprovada por DXA
  
  
• risedronato é recomendado para prevenir fracturas vertebrais, fracturas não vertebrais e fracturas da anca em mulheres pós-menopáusicas com fracturas vertebrais pré-existentes e/ou osteoporose comprovada por DXA
  
  
• ácido zoledrónico
  • recomendado para prevenir fracturas vertebrais, não vertebrais e da anca em mulheres pós-menopáusicas com fracturas vertebrais pré-existentes e/ou osteoporose comprovada por DXA
    osteoporose comprovada por DXA
  • recomendado para prevenir novas fracturas em mulheres pós-menopáusicas com fracturas recentes da anca que não possam ou não queiram tomar tratamentos orais para a osteoporose, sem realizar medições da DMO se estas forem consideradas inadequadas ou impraticáveis
  • pode ser considerado para reduzir o risco de fracturas clínicas em mulheres com mais de 65 anos de idade que apresentem osteopenia na anca ou no colo do fémur por DXA
  • o regime autorizado para o ácido zoledrónico é de infusões anuais de 5 mg, mas as infusões da mesma dose de 18 em 18 meses (off label) também são eficazes na redução do risco de fratura
    
    
• ácido ibandrónico
  • o ibandrónico oral (150 mg mensais) pode ser considerado para prevenir fracturas vertebrais em mulheres pós-menopáusicas com osteoporose comprovada por DXA
  • o ácido ibandrónico intravenoso (3 mg a cada três meses) pode ser considerado para prevenir fracturas vertebrais em mulheres pós-menopáusicas com osteoporose comprovada por DXA que
    intolerantes à terapêutica oral ou naquelas em que a adesão à terapêutica oral pode ser difícil
    
    
• ranelato de estrôncio
  • pode ser considerado para o tratamento da osteoporose pós-menopáusica grave para reduzir o risco de fracturas vertebrais e não vertebrais em doentes sem doença cardiovascular estabelecida quando outros tratamentos estão contra-indicados
    
    
• denosumab
  • recomendado para prevenir fracturas vertebrais, não vertebrais e da anca em mulheres pós-menopáusicas com osteoporose comprovada por DXA para as quais os bisfosfonatos orais não são adequados devido a contraindicação, intolerância ou incapacidade de cumprir as instruções especiais de administração
  • o cálcio sérico deve ser verificado duas semanas antes do início do tratamento com denosumab, em todos os doentes. Nos doentes com insuficiência renal (eGFR <30 ml/min), o cálcio sérico deve ser novamente verificado duas semanas após o tratamento
    
    
• teriparatida (hormona paratiroide 1-34)
  
  • recomendado para prevenir fracturas vertebrais e não vertebrais em mulheres pós-menopáusicas com osteoporose grave
  • em mulheres pós-menopáusicas com pelo menos duas fracturas vertebrais moderadas ou uma grave de baixo trauma, a teriparatida é recomendada em vez de bisfosfonatos orais, para prevenir fracturas vertebrais
  • a descontinuação da teriparatida está associada a perda óssea, pelo que deve ser considerado o tratamento com um agente anti-reabsortivo para manter o aumento da densidade óssea após a conclusão de um ciclo de teriparatida
• terapêutica hormonal de substituição
  • a terapia de substituição hormonal pode ser considerada para a prevenção de fracturas vertebrais, não vertebrais e da anca em mulheres pós-menopáusicas mais jovens
  • antes de iniciar a TRH, os profissionais de saúde devem avaliar o risco global de cada mulher, incluindo o risco cardiovascular, particularmente nas mulheres com mais de 60 anos que têm um risco inicial aumentado de acontecimentos adversos graves
  • para todas as mulheres, deve ser utilizada a dose eficaz mais baixa de TRH durante o período mais curto (1)
    
    
• tibolona
  • pode ser considerada para prevenir fracturas vertebrais e não vertebrais em mulheres pós-menopáusicas mais jovens, particularmente aquelas com sintomas da menopausa
    
    
• raloxifeno
  • pode ser considerado como uma opção de tratamento para a prevenção de fracturas vertebrais em mulheres pós-menopáusicas quando outros tratamentos estão contra-indicados ou não são adequados

Referência:

• SIGN (junho de 2020). Gestão da osteoporose e prevenção de fracturas por fragilidade