Gestão

A exclusão de patologia orgânica, por exemplo, infeção do trato urinário, diabetes mellitus, bexiga neurogénica, deve ser feita em primeiro lugar.

• o encaminhamento para especialistas só é necessário se houver uma anomalia física subjacente, se existirem dificuldades psicológicas complexas associadas ou se a criança não responder ao tratamento inicial (1)
  • O NICE afirma que o médico deve (2):
    • considerar a avaliação, investigação e/ou encaminhamento quando a enurese nocturna está associada a
      • sintomas diurnos graves
      • uma história de infecções urinárias recorrentes
      • problemas físicos ou neurológicos conhecidos ou suspeitos
      • comorbilidades ou outros factores
        • obstipação e/ou sujidade
        • dificuldades de desenvolvimento, de atenção ou de aprendizagem
        • diabetes mellitus
        • problemas comportamentais ou emocionais
        • problemas familiares ou uma criança ou jovem ou família vulnerável
    • investigar e tratar crianças e jovens com suspeita de infeção do trato urinário
    • investigar e tratar crianças e jovens com sujidade ou obstipação
    • as crianças e os jovens com suspeita de diabetes de tipo 1 devem ser encaminhados imediatamente (no próprio dia) para uma equipa multidisciplinar de cuidados pediátricos para a diabetes que tenha as competências necessárias para confirmar o diagnóstico e prestar cuidados imediatos

Uma vez excluídos ou tratados os factores contributivos (por exemplo, obstipação, infeção do trato urinário), pode ser iniciada a seguinte abordagem terapêutica em crianças física e psicologicamente normais (3):

• é importante avaliar as expectativas dos pais
  • se a criança (com menos de 7 anos de idade) e os pais não considerarem os sintomas incómodos, poderão não ser necessárias intervenções activas
  • geralmente, considera-se inadequado tratar a enurese nocturna em crianças com menos de 5 anos de idade
• o primeiro passo no tratamento é tranquilizar tanto a criança como os pais de que a condição é comum e está fora do controlo consciente (3)
• explicar os efeitos, objectivos, vantagens e desvantagens dos possíveis tratamentos
  • perguntar se a secura a curto prazo é importante por razões familiares ou recreativas (por exemplo, dormir fora)
  • perguntar sobre a opinião pessoal dos doentes sobre o chichi na cama, por exemplo - qual é o principal problema e se é necessário tratamento (2)
• tratar a ingestão excessiva ou insuficiente de líquidos e os padrões anormais de utilização da casa de banho antes de iniciar outros tratamentos - aconselhar as crianças e os jovens e os seus pais ou encarregados de educação:
  • que a ingestão diária adequada de líquidos é importante (ver item relacionado)
  • que a quantidade de líquidos necessária varia de acordo com a temperatura ambiente, a ingestão alimentar e a atividade física
  • que as bebidas à base de cafeína devem ser evitadas
  • que se deve fazer uma dieta saudável e não restringir a dieta para tratar o chichi na cama ?
  • sobre a importância de usar a casa de banho para urinar regularmente durante o dia e antes de dormir (entre quatro e sete vezes por dia). Os pais ou prestadores de cuidados devem continuar a encorajar a utilização regular da casa de banho paralelamente ao tratamento
• aconselhar sobre a utilização de um sistema de recompensas - explicar que os sistemas de recompensas com prémios positivos para comportamentos acordados, em vez de noites secas, devem ser utilizados isoladamente ou em conjunto com outros tratamentos para o chichi na cama. Por exemplo, podem ser dadas recompensas por
  • beber os níveis recomendados de líquidos durante o dia
  • usar a casa de banho para urinar antes de dormir
  • participar no tratamento (por exemplo, tomar a medicação ou ajudar a mudar os lençóis)
• sugerir uma experiência sem fraldas ou fraldas de pano para as crianças e jovens que as usam durante a noite
• considerar se é ou não apropriado oferecer um tratamento de alarme ou medicamentoso, consoante a idade da criança ou do jovem, a frequência da urina na cama e a motivação e as necessidades da criança ou do jovem e da sua família (2)

Algoritmo sugerido pela NICE para o tratamento da enurese nocturna (2)

• um sistema de recompensas é adequado para uma criança pequena que tem algumas noites secas
  
  
• o tratamento de alarme é adequado se :
  • a enurese noturna não tiver respondido aos conselhos sobre os líquidos, a ida à casa de banho e o sistema de recompensas adequado e
  • o tratamento de alarme for desejável e adequado
  • então
    • oferecer um alarme como tratamento de primeira linha
    • considerar um alarme para crianças com menos de 7 anos
      
      
• o tratamento farmacológico é adequado se
  • a secura de início rápido e/ou de curta duração for uma prioridade ou
  • o tratamento de alarme for indesejável ou
  • o tratamento de alarme for inadequado (particularmente se os pais ou os prestadores de cuidados estiverem a ter dificuldades emocionais em lidar com a situação ou estiverem a expressar raiva, negativismo ou culpa)
  • então
    • oferecer desmopressina para crianças e jovens com mais de 7 anos
    • considerar a desmopressina para crianças com 5-7 anos de idade, se for necessário tratamento
      
      
  • outras opções de tratamento farmacológico incluem anticolinérgicos e imipramina

Há uma variedade de medidas não farmacológicas que podem ser empregues, incluindo

• alarme de condicionamento - por exemplo, técnica de campainha e almofada
• treino da bexiga - prolongar conscientemente os intervalos entre esvaziamentos
• sistemas de recompensa - por exemplo, estrela dourada num gráfico

As medidas farmacológicas, que são normalmente reservadas para as crianças mais velhas, incluem

• desmopressina - taxa de cura de 12-40%; benefício em até 80%
  • pode ser utilizada a curto prazo ou como medida única, por exemplo, uma noite em casa de um amigo. Este medicamento deve ser utilizado com precaução devido ao risco de convulsões hiponatrémicas (4)
  • a desmopressina não deve ser utilizada durante mais de 3 meses sem uma revisão (1)
  • devido aos efeitos adversos graves associados às formações em spray nasal, recomenda-se a utilização de desmopressina em forma oral (5)
• antidepressivos tricíclicos - por exemplo, imipramina
  • estes têm um efeito antimuscarínico, mas o efeito é temporário na maioria dos casos, com uma elevada taxa de recaída e cura a longo prazo em 25%. Geralmente não são utilizados como tratamento de primeira linha
  • tendo em conta a imipramina e o potencial de ingestão acidental fatal ou de sobredosagem, uma revisão (1) declarou que "os riscos da utilização da imipramina ultrapassam geralmente qualquer benefício potencial no combate ao chichi na cama"
  • alguns peritos sugerem o rastreio da síndrome do QT longo através de um eletrocardiograma antes do início da terapêutica (6)
• oxibutinina - por vezes utilizada se houver caraterísticas de instabilidade da bexiga ou enurese refractária (7)

Referências:

• (1) Drug and Therapeutics Bulletin (2004); 42 (5):33-7.
• (2) NICE (outubro de 2010): Enurese nocturna - A gestão da incontinência urinária em crianças e jovens
• (3) Watson L. Enuresis. InnovAiT2010;3(2):91-94
• (4) CSM/MCA (1996), convulsões hiponatrémicas em doentes com enurese tratados com vasopressina, Current Problems in Pharmacovigilance, 33, 4.
• (5) MHRA (2007) Desmopressina spray nasal: remoção da indicação primária de enurese nocturna (urinar na cama). Agência Reguladora dos Medicamentos e Produtos de Saúde.
• (6) Gomez Rincon M, Leslie SW, Lotfollahzadeh S. Noturnal Enuresis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545181/
• (7) Prescriber (2001); 12 (5): 103-8.