Contraceção durante a perimenopausa

Embora a fertilidade seja reduzida no período da perimenopausa, a gravidez ainda é possível. A mortalidade materna aumenta nas mulheres mais velhas e há uma maior incidência de morbilidade associada à gravidez, por exemplo, pré-eclampsia. Há também uma maior incidência de anomalias congénitas com o aumento da idade materna.

• nenhum método é contraindicado apenas pela idade para mulheres na casa dos 40 anos
  • no entanto, quando as mulheres atingem os 50 anos, não devem continuar a utilizar a contraceção hormonal combinada (CHC), uma vez que os riscos são maiores em comparação com os métodos sem estrogénios, que são pelo menos tão eficazes para a contraceção nesta fase
  • as mulheres com mais de 50 anos devem também ser encorajadas a escolher uma alternativa ao progestagénio injetável (acetato de medroxiprogesterona em depósito, DMPA) devido a preocupações relacionadas com a saúde óssea

Os métodos contraceptivos disponíveis incluem

• sistema intrauterino só com progesterona
• pílula só de progestagénio (POP) - muitas mulheres com mais de 40 anos de idade desenvolvem amenorreia com esta forma de contraceção
• implantes de progestagénio
• injecções de progestagénio em depósito
• pílula contraceptiva oral combinada - a FDA autoriza a utilização da pílula contraceptiva oral combinada em mulheres de baixo risco (não fumadoras, sem factores de risco cardiovascular) até aos 50 anos de idade
• métodos de barreira
• dispositivos intra-uterinos convencionais
• métodos naturais

Resumo dos pontos das diretrizes da FSRH

• Dispositivos intra-uterinos de cobre
  • o FSRH apoia a utilização prolongada do dispositivo intrauterino de cobre até à menopausa, quando inserido aos 40 anos ou mais
  • os DIU de cobre atualmente disponíveis no Reino Unido estão licenciados para 5 ou 10 anos de utilização
    • A FSRH apoia o uso alargado do DIU-Cobre quando inserido aos 40 anos ou mais. Um DIU-Cu contendo ≥300 mm2 de cobre inserido aos 40 anos ou depois pode permanecer in situ até 1 ano após a DUM, se esta ocorrer quando a mulher tiver 50 anos ou mais. Se a mulher tiver menos de 50 anos, o DIU-CU pode permanecer in situ durante 2 anos após a DUM
      
      
• Sistema intrauterino de levonorgestrel
  • as mulheres que utilizam um sistema intrauterino de levonorgestrel Mirena® (LNG-IUS) para proteção endometrial como parte de uma combinação de TRH devem mudar o dispositivo de 5 em 5 anos
  • as mulheres que tenham sido submetidas a ablação endometrial devem ser aconselhadas sobre o risco potencial de complicações se forem utilizados contraceptivos intra-uterinos (DIU)
  • A FSRH apoia a utilização prolongada de um sistema intrauterino de levonorgestrel Mirena® (LNG-IUS) para contraceção até aos 55 anos de idade, se inserido aos 45 anos de idade ou mais, desde que não esteja a ser utilizado como componente progestagénico da terapia de substituição hormonal (HRT) para proteção endometrial
  • proteção endometrial
    • Foi demonstrado que o Mirena 52 mg LNG-IUS proporciona proteção endometrial contra os efeitos estimulantes do estrogénio exógeno e o FSRH apoia a utilização do Mirena 52 mg LNG-IUS até 5 anos (fora da licença do produto) para este fim
      
      
• Implante só de progestagénio
  • as mulheres podem ser informadas de que o implante só de progestagénio (IMP) não está associado a riscos acrescidos de tromboembolismo venoso (TEV), acidente vascular cerebral (AVC) ou enfarte do miocárdio (IM) e não demonstrou afetar a densidade mineral óssea (DMO)
  • como o risco de gravidez é extremamente baixo quando a mulher atinge os 55 anos, a contraceção pode ser interrompida nessa idade
    
    
• Progestagénio injetável
• as mulheres com mais de 40 anos que utilizam o acetato de medroxiprogesterona em depósito (DMPA) devem ser revistas regularmente para avaliar os benefícios e os riscos da utilização. As mulheres com mais de 50 anos devem ser aconselhadas sobre métodos alternativos de contraceção
• em comparação com as não utilizadoras de DMPA, as mulheres que utilizam DMPA sofrem uma perda inicial de densidade óssea devido aos efeitos hipoestrogénicos da DMPA, mas as provas sugerem que esta perda óssea inicial não se repete nem se agrava com o início da menopausa
• após os 45 anos, o DMPA passa da categoria 1 do UKMEC para a categoria 2 - as mulheres de todas as idades que utilizam o DMPA devem ser revistas de 2 em 2 anos para avaliar os benefícios e os riscos da sua utilização. As mulheres com mais de 50 anos devem ser aconselhadas sobre métodos contraceptivos alternativos, uma vez que existem métodos mais seguros que são igualmente eficazes. Se uma mulher com mais de 50 anos não desejar interromper a utilização de DMPA, deve considerar-se a possibilidade de continuar, desde que os benefícios e riscos para ela, enquanto indivíduo, tenham sido avaliados e discutidos com ela. A decisão de continuar acima dos 50 anos deve ser reavaliada regularmente nas consultas de revisão
  
  
• Pílulas só de progestagénio
• as mulheres podem ser informadas de que a pílula só de progestagénio (POP) não está associada a riscos acrescidos de TEV, AVC ou enfarte do miocárdio e não demonstrou afetar a DMO
• uma consideração relativa à utilização da POP em mulheres com mais de 40 anos é o potencial de alteração dos padrões hemorrágicos, que afecta quase metade das mulheres que utilizam a POP
• como o risco de gravidez é extremamente baixo quando uma mulher atinge os 55 anos, a contraceção pode ser interrompida nessa idade. Por razões pessoais, uma mulher pode desejar continuar a utilizar o POP para além desta idade, por razões relacionadas com os benefícios não contraceptivos percebidos
  
  
• Contraceção hormonal combinada
• os contraceptivos orais combinados (COC) com levonorgestrel ou noretisterona devem ser considerados preparações de COC de primeira linha para mulheres com mais de 40 anos devido ao risco potencialmente menor de TEV em comparação com as formulações que contêm outros progestagénios
• Os COC com ≤30 μg de etinilestradiol devem ser considerados preparações de COC de primeira linha para mulheres com mais de 40 anos devido aos riscos potencialmente mais baixos de TEV, doenças cardiovasculares e AVC em comparação com as formulações que contêm doses mais elevadas de estrogénio
• a contraceção hormonal combinada (CHC) pode reduzir a hemorragia menstrual e a dor, o que pode ser particularmente relevante para as mulheres com mais de 40 anos
• Os profissionais de saúde podem propor às mulheres um regime de CHC alargado ou contínuo para contraceção e também para controlar os sintomas menstruais ou da menopausa
• as mulheres com 50 anos ou mais devem ser aconselhadas a deixar de tomar CHC para contraceção e a utilizar um método alternativo mais seguro
• Os COC estão associados a um risco reduzido de cancro do ovário e do endométrio que se mantém durante várias décadas após a interrupção
• o CHC pode ajudar a manter a DMO em comparação com a não utilização de hormonas na perimenopausa
• as meta-análises revelaram um ligeiro aumento do risco de cancro da mama entre as mulheres que utilizam COC, mas sem risco significativo de cancro da mama 10 anos após a cessação
• as mulheres fumadoras devem ser aconselhadas a interromper o CHC aos 35 anos, pois é nesta idade que o excesso de risco de mortalidade associado ao tabagismo começa a tornar-se clinicamente significativo os profissionais de saúde devem aconselhar as mulheres que a esterilização não altera nem elimina os períodos menstruais. As mulheres que tenham utilizado outro método contracetivo devem ser alertadas para o facto de os padrões de hemorragia poderem alterar-se após a esterilização, devido à interrupção de um método contracetivo.

Métodos de barreira

• Os métodos de barreira incluem os preservativos masculinos, os preservativos femininos, os diafragmas e os capuzes cervicais. Não há restrições de idade para a utilização de métodos de barreira e existem poucas contra-indicações
• os métodos de barreira têm frequentemente uma eficácia elevada nas mulheres com mais de 40 anos, devido à diminuição da fertilidade e a uma utilização mais consistente

Observações:

• pílula contraceptiva combinada
  • as mulheres com mais de 40 anos podem ser aconselhadas a utilizar a contraceção hormonal combinada, a não ser que existam doenças ou factores de risco coexistentes
  • os riscos da utilização de contraceção hormonal combinada ultrapassam os benefícios para as fumadoras com idade >=35 anos
  • as mulheres com idade >=35 anos sem outros factores de risco que tenham deixado de fumar há mais de um ano podem considerar a utilização de contraceção hormonal combinada. O excesso de risco de enfarte do miocárdio associado ao tabagismo diminui significativamente 1 ano após a cessação e desaparece 3-4 anos mais tarde, independentemente da quantidade fumada
  • as mulheres com mais de 40 anos com doença cardiovascular, AVC ou enxaqueca (mesmo sem aura) devem ser desaconselhadas a utilizar contraceção hormonal combinada
  • os médicos que prescrevem COC a mulheres com mais de 40 anos devem considerar uma pílula monofásica com <=30 µg de etinilestradiol com uma dose baixa de noretisterona ou levonorgestrel como uma opção de primeira linha adequada
  • as mulheres que utilizam contraceção combinada devem ser aconselhadas a mudar para outro método contracetivo adequado a partir dos 50 anos de idade
  • a FSH não é um indicador fiável de insuficiência ovárica em mulheres que utilizam hormonas combinadas, mesmo que seja medida durante o intervalo sem hormonas ou sem estrogénios
    
    
• métodos exclusivamente progestagénicos
  • as mulheres com tromboembolismo venoso (TEV) atual devem ser informadas de que os riscos da utilização de métodos exclusivamente progestagénicos são superiores aos benefícios. No entanto, as mulheres com TEV anterior podem ser informadas de que os benefícios da utilização de métodos exclusivamente progestagénicos são superiores aos riscos
  • as mulheres com antecedentes de doença cardíaca isquémica ou de acidente vascular cerebral devem ser informadas de que os riscos de iniciar um progestagénio injetável são superiores aos benefícios; no entanto, os benefícios de iniciar um POP, implantes ou o sistema intrauterino de progesterona são superiores aos riscos
  • as mulheres podem ser aconselhadas a continuar com um POP ou um implante até aos 55 anos de idade, altura em que se pode presumir a perda natural da fertilidade. Em alternativa, a mulher pode continuar com o POP ou com o implante e fazer um controlo dos níveis de FSH em duas ocasiões com 1 ou 2 meses de intervalo e, se ambos os níveis forem >30 UI/l, isso é sugestivo de insuficiência ovárica. Neste caso, a mulher pode continuar com o POP, o implante ou a contraceção de barreira durante mais um ano (ou 2 anos se a idade for inferior a 50 anos)
  • as mulheres devem ser aconselhadas sobre os riscos e benefícios de continuar com o progestagénio injetável apenas aos 50 anos de idade e devem ser aconselhadas a mudar para uma alternativa adequada
  • as mulheres podem ser informadas de que um POP pode ser utilizado com a TRH para proporcionar uma contraceção eficaz
  • as mulheres que utilizam terapêutica de substituição com estrogénios podem optar pelo sistema intrauterino só com progesterona para proporcionar proteção endometrial

Referência:

1. FSRH (setembro de 2019, alterado em maio de 2025). Contraception for Women Aged Over 40 Years (Contraceção para mulheres com mais de 40 anos).