Lítio e gravidez

Lítio na gravidez (1):

• o lítio é teratogénico - aumenta a incidência da anomalia de Ebstein por um fator de 10 a 1:2000 nascimentos.
• aumento do risco de aborto associado ao tratamento com lítio durante a gravidez.
• a taxa notificada de malformações congénitas graves é de cerca de 4-12% em bebés expostos in utero ao lítio

Outros fármacos utilizados no tratamento da perturbação afectiva bipolar e a sua incidência de malformações congénitas graves se utilizados durante a gravidez são (2):

• 5-6% dos bebés expostos ao valproato têm malformações congénitas graves (2)
  • os medicamentos que contêm valproato tomados durante a gravidez podem causar malformações em 11% dos bebés e perturbações do desenvolvimento em 30-40% das crianças após o nascimento (4)
• 2,3-5,3% dos bebés expostos à carbamazepina têm malformações congénitas graves (2)
  • compara com uma taxa de 2,4-4,5% na população em geral

O período de maior risco de malformação de órgãos é o das primeiras 8 semanas de gravidez

Qualquer mulher com potencial para engravidar deve receber aconselhamento adequado sobre contraceção

• deve ser encorajada a planear a sua gravidez e deve ser cuidadosamente aconselhada sobre os benefícios e riscos das várias opções de tratamento que lhe são oferecidas caso decida tentar engravidar
  • as opções podem incluir a interrupção gradual de alguns ou de todos os medicamentos antes da conceção, ou a mudança para agentes com menor risco para o feto, ou a continuação do tratamento existente
  • a mulher necessitará também de aconselhamento sobre o diagnóstico pré-natal de anomalias fetais, se decidir manter o tratamento medicamentoso
  • as alterações fisiológicas durante a gravidez podem exigir um ajustamento da dose para garantir a manutenção de concentrações séricas terapêuticas

Todos os medicamentos utilizados no tratamento da perturbação bipolar são segregados no leite materno em graus variáveis, mas os riscos para o recém-nascido são incertos (2)

Amamentação e lítio

• As orientações da OMS (5) relativamente ao lítio e ao aleitamento materno referem
  • evitar, se possível. Monitorizar o bebé quanto a efeitos secundários (inquietação ou fraqueza). Monitorizar os níveis de lítio no sangue da mãe
• O NICE declarou (3)
  • o lítio não deve ser prescrito por rotina às mulheres, durante a amamentação (devido aos elevados níveis no leite materno)
• O Serviço Especializado de Farmácia do NHS afirma (6):
  • O lítio também pode ser utilizado para o tratamento da perturbação bipolar, mas deve ser utilizado com extrema cautela, sob supervisão de um especialista e com condições rigorosas de monitorização do bebé.

O NICE declarou

• relativamente ao lítio, que (3):
  • não oferecer lítio a mulheres que estejam a planear uma gravidez ou grávidas, a menos que a medicação antipsicótica não tenha sido eficaz
  • se a medicação antipsicótica não tiver sido eficaz e o lítio for oferecido a uma mulher que esteja a planear uma gravidez ou grávida, garantir que
    • a mulher sabe que existe um risco de malformações cardíacas fetais quando o lítio é tomado no primeiro trimestre, mas a dimensão do risco é incerta
    • a mulher tem conhecimento de que os níveis de lítio podem ser elevados no leite materno, com risco de toxicidade para o bebé
    • os níveis de lítio são monitorizados com maior frequência durante a gravidez e o período pós-natal
  • se uma mulher que toma lítio engravidar, considere a possibilidade de suspender o medicamento gradualmente ao longo de 4 semanas, se ela estiver bem. Explique-lhe que:
    • a interrupção da medicação pode não eliminar o risco de malformações cardíacas fetais
    • existe um risco de recaída, nomeadamente no período pós-natal, se a mulher tiver perturbação bipolar
  • se uma mulher que toma lítio engravidar e não estiver bem ou tiver um risco elevado de recaída, considere
    • mudar gradualmente para um antipsicótico ou
    • interromper o lítio e reiniciá-lo no segundo trimestre (se a mulher não estiver a planear amamentar e os seus sintomas tiverem respondido melhor ao lítio do que a outros medicamentos no passado) ou
    • continuar com o lítio se a mulher estiver em risco elevado de recaída e for improvável que um antipsicótico seja eficaz
  • se uma mulher continuar a tomar lítio durante a gravidez:
    • verificar os níveis plasmáticos de lítio de 4 em 4 semanas e depois semanalmente a partir da 36ª semana
    • ajustar a dose para manter os níveis plasmáticos de lítio na faixa terapêutica da mulher
    • assegurar que a mulher mantém um equilíbrio adequado de fluidos
    • assegurar que a mulher dá à luz no hospital
    • assegurar a monitorização pela equipa obstétrica quando o trabalho de parto começa, incluindo a verificação dos níveis de lítio no plasma e do equilíbrio de fluidos, devido ao risco de desidratação e toxicidade do lítio
    • suspender o lítio durante o trabalho de parto e verificar os níveis de lítio no plasma 12 horas após a última dose
      
      
  • valproato em mulheres com potencial para engravidar (4)
• não oferecer valproato a mulheres com potencial para engravidar para tratamento a longo prazo ou para tratar um episódio agudo
• se uma mulher com potencial para engravidar já estiver a tomar valproato, aconselhá-la a interromper gradualmente o medicamento devido ao risco de malformações fetais e de resultados adversos no desenvolvimento neurológico após qualquer exposição durante a gravidez
• o valproato não deve ser utilizado durante a gravidez, e só deve ser utilizado em raparigas e mulheres quando não houver alternativa e existir um plano de prevenção da gravidez. Isto deve-se ao risco de malformações e anomalias do desenvolvimento do bebé
• Os últimos conselhos e recursos da MHRA sobre o valproato de sódio. Os medicamentos que contêm valproato tomados durante a gravidez podem causar malformações em 11% dos bebés e perturbações do desenvolvimento em 30-40% das crianças após o nascimento. O tratamento com valproato não deve ser utilizado em raparigas e mulheres, incluindo raparigas abaixo da idade da puberdade, a menos que não sejam adequados tratamentos alternativos e que sejam cumpridas as condições do programa de prevenção da gravidez. Este programa inclui: avaliação das doentes quanto ao potencial de engravidar; testes de gravidez; aconselhamento das doentes sobre os riscos do tratamento com valproato; explicação da necessidade de contraceção eficaz durante o tratamento; revisões regulares (pelo menos anuais) do tratamento por um especialista e preenchimento de um formulário de reconhecimento do risco

Referência:

1. Update 1998;57 (7): 622-627.
2. Boletim de Medicamentos e Terapêutica 2005; 43 (5): 33-36.
3. NICE (2020). Saúde mental pré-natal e pós-natal
4. NICE (abril de 2018). Perturbação bipolar.
5. Organização Mundial de Saúde (OMS) 2002. Aleitamento materno e medicação materna. Recomendação para medicamentos da décima primeira lista modelo de medicamentos essenciais da OMS
6. Serviço de Farmácia Especializada do NHS (outubro de 2023). Tratamento da perturbação bipolar durante a amamentação