Síndrome antifosfolípida

A síndrome antifosfolípida (APS) caracteriza-se por trombose e/ou complicações na gravidez na presença de anticorpos antifosfolípidos (APLA) persistentes

Esta síndrome foi descrita pela primeira vez entre 1983 e 1986 como a associação de trombose arterial e venosa com anticorpos dirigidos contra fosfolípidos. (1)

A doença pode ocorrer

• de forma isolada, como síndrome antifosfolípida primária — observada em mais de 50% dos doentes (1)
• em associação com outras doenças autoimunes, por exemplo — o LES é a condição associada mais comum, com 20-35% dos doentes a desenvolverem síndrome antifosfolípide secundária (1)

O diagnóstico laboratorial da APLA depende da deteção de um anticoagulante lúpico, que prolonga os testes de anticoagulação dependentes de fosfolípidos, e/ou de anticorpos anticardiolipina (aCL) e anti-beta-glicoproteína-1 (ß2GPI)

• Os anticorpos APLA dirigem-se principalmente às proteínas de ligação aos fosfolípidos
• A elevada taxa de trombose recorrente na APS, especialmente em doentes triplo-positivos (doentes com anticoagulante lúpico, anticorpos anti-aCL e anti-ß2GPI), e a anticoagulação por tempo indeterminado com um antagonista da vitamina K constituem o tratamento padrão para a APS trombótica (2)
• outras características clínicas, tais como trombocitopenia, anemia hemolítica com Coombs positivo, livedo reticular, valvopatia cardíaca, microangiopatia renal e distúrbios neurológicos, são também comuns em doentes APL-positivos
• A APS pode estar associada a outras doenças autoimunes, como o lúpus eritematoso sistémico

A APS — ao contrário da maioria das trombofilias genéticas — está associada tanto à trombose venosa como à trombose arterial

• trombose
  • as veias profundas dos membros inferiores e a circulação arterial cerebral são os locais venosos e arteriais mais frequentemente afetados, respetivamente
    • locais mais invulgares também podem ser afetados por trombose, tais como as veias hepáticas, as veias viscerais ou a circulação venosa cerebral — se houver desenvolvimento de trombose num local invulgar, isso deve levar a uma investigação imediata de anticorpos antifosfolípidos
  • A síndrome antifosfolípida catastrófica (CAPS) desenvolve-se num pequeno número de doentes (<1 %)
    • definida como trombose de pequenos vasos em três ou mais órgãos em menos de uma semana, na presença de APLA, com confirmação histopatológica de trombose de pequenos vasos na ausência de inflamação
    • Entre os diagnósticos diferenciais importantes incluem-se: púrpura trombótica trombocitopénica, síndrome hemolítico-urémica e coagulação intravascular disseminada (2)
    • A CAPS é frequentemente desencadeada por um evento precipitante, como uma infeção
    • associada a uma elevada (50%) mortalidade — na sequência de complicações como trombose cerebral e cardíaca, infeções e falência multiorgânica
    • Para doentes com CAPS, é necessária uma abordagem terapêutica combinada e complexa, que inclui modalidades como anticoagulação, glicocorticóides, plasmaférese e/ou imunoglobulina intravenosa

A morbidade obstétrica na APS inclui:

• (a) Uma ou mais mortes inexplicáveis de um feto morfologicamente normal na 10.ª semana de gestação ou após esta.
• (b) Um ou mais partos prematuros de um recém-nascido morfologicamente normal antes da 34.ª semana de gestação, devido a eclâmpsia, pré-eclâmpsia grave ou características reconhecidas de insuficiência placentária
• (c) Três ou mais abortos espontâneos consecutivos inexplicáveis antes da 10.ª semana de gestação, tendo sido excluídas anomalias anatómicas ou hormonais maternas e causas cromossómicas paternas e maternas.

O tratamento consiste geralmente numa terapia antitrombótica com agentes antiplaquetários e anticoagulantes

• a terapia anticoagulante com antagonistas da vitamina K continua a ser o pilar do tratamento em doentes com APS trombótica
• a aspirina de baixo peso molecular ou a heparina não fracionada podem reduzir a incidência de perda de gravidez na APS obstétrica (2)

Referência:

1. Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, et al. Recomendações da EULAR para o tratamento da síndrome antifosfolípide em adultos. Ann Rheum Dis. Outubro de 2019;78(10):1296-304.
2. Chaturvedi S, McCrae KR. Diagnóstico e tratamento da síndrome antifosfolípide. Blood Rev. Nov. de 2017;31(6):406-417
3. Keeling D et al. Diretrizes sobre o diagnóstico e o tratamento da síndrome antifosfolípide. Br J Haematol. 2012;157(1):47-58.
4. Barbhaiya M, Zuily S, Naden R, et al. Critérios de classificação da síndrome antifosfolípida da ACR/EULAR de 2023. Ann Rheum Dis. Outubro de 2023; 82(10):1258-70.