Investigação de uma possível angina

Investigação de uma possível angina (1):

• se a probabilidade estimada de DAC for inferior a 10% (ver tabelas abaixo), considerar primeiro as causas de dor torácica que não a angina causada por DAC
  
  
• considerar a investigação de outras causas de angina, como a cardiomiopatia hipertrófica, em pessoas com dor torácica típica semelhante à angina e uma baixa probabilidade de doença coronária (estimada em menos de 10%)
  
  
• organizar análises ao sangue para identificar doenças que agravam a angina, como a anemia, para todas as pessoas que estão a ser investigadas por angina estável
  
  
• só considerar a realização de uma radiografia ao tórax se houver suspeita de outros diagnósticos, como um tumor pulmonar
  
  
• se o diagnóstico de angina estável tiver sido excluído, mas a pessoa tiver factores de risco para doenças cardiovasculares, deve tratar desses factores, por exemplo, hipertensão, aumento dos lípidos
  
  
• para as pessoas em que a angina estável não pode ser diagnosticada ou excluída apenas com base na avaliação clínica, efetuar um ECG de 12 derivações em repouso logo que possível após a apresentação
  
  
  • não excluir o diagnóstico de angina estável com base num ECG de 12 derivações em repouso normal
  • Algumas alterações no ECG de 12 derivações em repouso são consistentes com a DAC e podem indicar isquémia ou enfarte prévio. Estas alterações incluem
    • ondas Q patológicas, em particular
    • LBBB
    • Anomalias do segmento ST e da onda T (por exemplo, achatamento ou inversão). Note-se que os resultados podem não ser conclusivos. Considerar quaisquer alterações no ECG de 12 derivações em repouso, juntamente com a história clínica e os factores de risco da pessoa
      
      
• para pessoas com DAC confirmada (por exemplo, enfarte do miocárdio prévio, revascularização, angiografia prévia) em que a angina estável não pode ser diagnosticada ou excluída apenas com base na avaliação clínica, considerar a realização de testes funcionais - um ECG de esforço pode ser utilizado como alternativa aos testes funcionais (ou seja, o ECG de esforço só pode ser utilizado como ferramenta de diagnóstico se a pessoa já tiver um diagnóstico de DAC)
  
  
• em pessoas sem DAC confirmada, nas quais a angina estável não pode ser diagnosticada ou excluída apenas com base na avaliação clínica, estimar a probabilidade de DAC (ver quadros). Ter em conta a avaliação clínica e o ECG de 12 derivações em repouso ao efetuar a estimativa. Organizar exames complementares de diagnóstico da seguinte forma
  • se a probabilidade estimada de doença coronária for de 61-90%, propor uma angiografia coronária invasiva como investigação diagnóstica de primeira linha, se apropriado
  • Se a probabilidade estimada de DAC for de 30-60%, propor imagiologia funcional como investigação diagnóstica de primeira linha
  • se a probabilidade estimada de doença coronária for de 10-29%, proponha a pontuação de cálcio por TC como investigação diagnóstica de primeira linha
    
    
• considerar a aspirina apenas se a dor no peito da pessoa for suscetível de ser uma angina estável, até ser feito um diagnóstico. Não oferecer aspirina adicional se houver provas claras de que as pessoas já estão a tomar aspirina regularmente ou são alérgicas a ela
• seguir os protocolos locais para a angina estável enquanto se aguardam os resultados das investigações se os sintomas forem típicos de angina estável

Quadro 1: Dor torácica não anginosa - % de probabilidade de DAC

A Tabela 1 representa pessoas com sintomas de dor torácica não anginosa, que não seriam investigadas por rotina para angina estável

Tabela 2: Dor anginosa atípica - % de probabilidade de DAC

Tabela 3: Angina típica - % de probabilidade de DAC

• para homens com mais de 70 anos com sintomas atípicos ou típicos, assumir uma estimativa > 90%.
• Para mulheres com mais de 70 anos, assumir uma estimativa de 61-90%, EXCEPTO mulheres com risco elevado E com sintomas típicos, em que se deve assumir um risco > 90%.
• Os valores correspondem à percentagem de pessoas em cada idade intermédia com doença arterial coronária (DAC) significativa
• Hi = Risco elevado = diabetes, tabagismo e hiperlipidemia (colesterol total > 6,47 mmol/litro)
• Lo = Baixo risco = nenhum destes três factores
• Nota:
  • Estes resultados são susceptíveis de sobrestimar a DAC em populações de cuidados primários. Se existirem alterações ST-T ou ondas Q no ECG em repouso, a probabilidade de DAC é maior em cada célula da tabela.

Orientações da NICE (1):

Testes de diagnóstico para pessoas em que a angina estável não pode ser diagnosticada ou excluída apenas pela avaliação clínica

A maioria das pessoas diagnosticadas com dor torácica não anginosa após avaliação clínica não necessita de mais testes de diagnóstico. No entanto, num número muito reduzido de pessoas, subsistem preocupações de que a dor possa ser isquémica, caso em que o risco de angina não diagnosticada supera o risco de qualquer potencial exposição à radiação:

• incluir a tipicidade das caraterísticas da dor anginosa e a estimativa da probabilidade de DAC em todos os pedidos de investigação diagnóstica e nas notas da pessoa
• utilizar o discernimento clínico e ter em conta as preferências e as comorbilidades da pessoa ao considerar a realização de testes de diagnóstico
• ter em conta o risco de exposição a radiações ao considerar o teste de diagnóstico a utilizar
  
  
• para pessoas com dor torácica em que a angina estável não pode ser diagnosticada ou excluída apenas pela avaliação clínica e que têm uma probabilidade estimada de doença coronária de 61-90%, propor uma angiografia coronária invasiva após avaliação clínica e um ECG de 12 derivações em repouso se
  • a revascularização coronária estiver a ser considerada e
  • a angiografia coronária invasiva for clinicamente adequada e aceitável para a pessoa
    
    
• para pessoas com dor torácica em que a angina estável não pode ser diagnosticada ou excluída apenas pela avaliação clínica e que têm uma probabilidade estimada de doença coronária de 61-90%, propor imagiologia funcional não invasiva após avaliação clínica e um ECG de 12 derivações em repouso se
  • a revascularização coronária não estiver a ser considerada ou
  • a angiografia coronária invasiva não for clinicamente adequada ou aceitável para a pessoa
    
    
• para pessoas com dor torácica em que a angina estável não pode ser diagnosticada ou excluída apenas através da avaliação clínica e que têm uma probabilidade estimada de doença coronária de 30-60%, oferecer imagiologia funcional não invasiva para deteção de isquémia do miocárdio
  
  
• para as pessoas com dor torácica em que a angina estável não pode ser diagnosticada ou excluída apenas pela avaliação clínica e que têm uma probabilidade estimada de doença coronária de 10-29%, propor uma contagem de cálcio por TC. Se a pontuação de cálcio for
  • zero, considerar outras causas de dor torácica
  • 1-400, oferecer angiografia coronária por TC de 64 cortes (ou superior)
  • maior que 400, oferecer angiografia coronária invasiva. Se tal não for clinicamente adequado ou aceitável para a pessoa e se a revascularização não estiver a ser considerada, oferecer imagiologia funcional não invasiva
    
    
• para pessoas com doença coronária confirmada (por exemplo, enfarte do miocárdio anterior, revascularização, angiografia anterior), propor testes funcionais não invasivos quando não se sabe ao certo se a dor no peito é causada por isquémia do miocárdio. Pode ser utilizado um ECG de exercício em vez da imagiologia funcional

Quando São indicados exames complementares de diagnóstico

• A imagiologia funcional não invasiva deve ser proposta para a isquémia do miocárdio se a angiografia coronária invasiva ou a angiografia coronária por TC de 64 cortes (ou superior) tiverem revelado DAC de significado funcional incerto
• a angiografia coronária invasiva deve ser proposta como investigação de segunda linha quando os resultados da imagiologia funcional não invasiva são inconclusivos

A SIGN descreveu as opções de tratamento na suspeita de angina (1):

• a angiografia coronária por tomografia computorizada deve ser considerada para a investigação inicial de doentes com dor torácica em que o diagnóstico de angina estável é suspeito mas não é claro apenas pela história
• em doentes com suspeita de angina estável, o teste de tolerância ao exercício não deve ser utilizado por rotina como instrumento de diagnóstico de primeira linha
• a angiografia coronária deve ser considerada após a realização de testes não invasivos nos casos em que os doentes são identificados como sendo de alto risco ou em que o diagnóstico permanece incerto

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Se estiver a avaliar uma angina estável conhecida (2):

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Referência:

1. NICE CKS, novembro de 2020. Angina
2. SIGN (abril de 2018). Gestão da angina estável.