Tratamento da dor neuropática

As medidas não farmacológicas incluem

• aconselhamento e informação
• TENS (estimulação eléctrica nervosa transcutânea)
• PENS (estimulação eléctrica nervosa percutânea)
  • A TENS é uma opção terapêutica não invasiva, geralmente utilizada para aliviar a dor, que utiliza a estimulação eléctrica dos nervos periféricos através de eléctrodos colocados na superfície da pele com intensidades conhecidas e bem toleradas
  • A PENS, por outro lado, utiliza eléctrodos em forma de agulha, semelhantes aos utilizados na acupunctura, com 1-4 cm de comprimento, localizados nos tecidos moles ou nos músculos, nos dermátomos correspondentes à patologia local
• acupunctura

As principais intervenções farmacológicas para o tratamento da dor neuropática são

• analgésicos não opiáceos e AINEs
• antidepressivos tricíclicos
• antiepilépticos
• capsaicina
• analgésicos opióides
• inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina (SNRI), por exemplo, duloxetina, venlafaxina
• antagonistas dos receptores NMDA, como a cetamina

As diretrizes do NICE sugerem

• para todas as dores neuropáticas (exceto a nevralgia do trigémeo)
  • a escolha entre amitriptilina, duloxetina, gabapentina ou pregabalina deve ser oferecida como tratamento inicial para a dor neuropática (exceto a nevralgia do trigémeo) (1)
    • das diretrizes anteriores, existem alguns conselhos sobre a titulação
      • para a amitriptilina
        • começar com 10 mg por dia, com titulação gradual até uma dose eficaz ou a dose máxima tolerada pela pessoa, não superior a 75 mg por dia (podem ser consideradas doses mais elevadas em consulta com um serviço especializado em dor)
      • para a pregabalina
        • começar com 150 mg por dia (divididos em duas doses; uma dose inicial mais baixa pode ser adequada para algumas pessoas), com titulação ascendente até uma dose efectiva ou a dose máxima tolerada pela pessoa não superior a 600 mg por dia (dividida em duas doses)
          
          
  • se o tratamento inicial não for eficaz ou não for tolerado, oferecer um dos restantes 3 medicamentos e considerar a possibilidade de mudar novamente se o segundo e terceiro medicamentos experimentados também não forem eficazes ou não forem tolerados
    
    
  • o tramadol só deve ser considerado se for necessária uma terapêutica de resgate aguda (apenas utilização a curto prazo)
    • para o tramadol em monoterapia, iniciar com 50 a 100 mg, não mais do que de 4 em 4 horas, com titulação ascendente, se necessário, até uma dose eficaz ou a dose máxima tolerada pelo doente, não superior a 400 mg por dia. Se o tramadol for utilizado como terapêutica combinada, pode ser necessária uma titulação mais conservadora
      
      
  • o creme de capsaicina deve ser considerado para pessoas com dor neuropática localizada que desejam evitar, ou que não podem tolerar, tratamentos orais
    
    

Notas:

• ao suspender ou mudar de tratamento, reduzir o regime de retirada para ter em conta a dosagem e quaisquer sintomas de descontinuação (1)
• Recomendações da MHRA sobre o valproato: Em abril de 2018, acrescentámos avisos de que o valproato não deve ser utilizado durante a gravidez e só deve ser utilizado em raparigas e mulheres quando não houver alternativa e existir um plano de prevenção da gravidez. Isto deve-se ao risco de malformações e anomalias do desenvolvimento do bebé (1)
  
  
• devido ao risco de abuso e dependência, a pregabalina e a gabapentina são controladas ao abrigo da Lei sobre o Uso Indevido de Drogas de 1971 como substâncias da classe C e classificadas ao abrigo dos Regulamentos sobre o Uso Indevido de Drogas de 2001 como lista 3 (a partir de 1 de abril de 2019) (1)
  
  
• uma meta-análise revelou que, em pacientes com dor neuropática, não há diferença estatisticamente significativa nas taxas de resposta clínica entre antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes e inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina (SNRIs) (2)
  • uma revisão concluiu que ".... Dado que as provas que apoiam a utilização de tratamentos para a dor neuropática são geralmente limitadas, o tratamento deve ser adaptado às circunstâncias individuais, tendo em conta eventuais contra-indicações, co-morbilidades, etc. É difícil prever a resposta de uma pessoa e podem ser necessários ensaios com vários medicamentos para obter um alívio ótimo da dor e minimizar os efeitos adversos. No entanto, os antidepressivos tricíclicos são um bom tratamento de primeira escolha para a dor neuropática e é provável que sejam mais económicos do que os SNRI ou os anticonvulsivantes..." (3)

Referências:

1. NICE. Dor neuropática em adultos: tratamento farmacológico em contextos não especializados. Diretriz clínica CG173. Publicado em novembro de 2013, última atualização em setembro de 2020
2. Agência Canadiana de Medicamentos e Tecnologias na Saúde. Anticonvulsivantes, inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina e antidepressivos tricíclicos no tratamento da dor neuropática: A meta-analysis and economic evaluation. Relatório Tecnológico 116. dezembro de 2008
3. MeReC Monthly No.12 março de 2009.