Tratamento com medicamentos anticonvulsivantes na epilepsia

Os fármacos anticonvulsivantes (AED) são a base da terapêutica antiepiléptica (1).

O NICE (1) afirma que:

• um especialista em epilepsia deve
  • recomendar o início do tratamento adequado com DAE
  • planear a continuação do tratamento
  • gerir, ou fornecer orientações, para a retirada
• A terapêutica com medicamentos antiepilépticos (DAE)
  • só deve ser iniciada após a confirmação do diagnóstico de epilepsia, exceto em circunstâncias excepcionais que exijam a discussão e o acordo entre o prescritor, o especialista e o indivíduo e a sua família e/ou prestadores de cuidados, conforme adequado
  • é geralmente recomendada após uma segunda crise epilética
  • deve ser considerada e discutida com os indivíduos e as suas famílias e/ou prestadores de cuidados, conforme apropriado, após uma primeira crise não provocada se
    • o indivíduo tiver um défice neurológico
    • o EEG mostrar atividade epilética inequívoca
    • o indivíduo e/ou a sua família e/ou prestadores de cuidados considerarem inaceitável o risco de ter uma nova crise
    • a imagiologia cerebral revela uma anomalia estrutural.
  • deve ser individualizado de acordo com o tipo de crise, a síndrome epilética, a co-medicação e a co-morbilidade, o estilo de vida da criança, do jovem ou do adulto e as preferências da pessoa e da sua família e/ou prestadores de cuidados, se for caso disso (1)

Nota:

• um grande ensaio multicêntrico recente (o ensaio SANAD) que avaliou os medicamentos mais recentes na epilepsia recentemente diagnosticada (aceitando algumas limitações) sugeriu que o valproato de sódio deveria ser o medicamento de escolha nas epilepsias generalizadas e não classificáveis, e a lamotrigina nas epilepsias focais
• o tratamento antiepilético está associado a um pequeno aumento do risco de pensamentos e comportamentos suicidas. Os doentes e os prestadores de cuidados devem estar atentos a sinais de pensamentos ou comportamentos suicidas durante o tratamento (2)

diretrizes para o tratamento da epilepsia com medicamentos anticonvulsivantes

Algumas diretrizes gerais para o tratamento da epilepsia são as seguintes

Recomenda-se que os indivíduos sejam tratados com um único medicamento antiepilético (monoterapia) sempre que possível. Se o tratamento inicial não for bem sucedido, pode tentar-se a monoterapia com outro fármaco (1)

Crises tónico-clónicas ou generalizadas:

Tratamento farmacológico das crises tónico-clónicas generalizadas (TCG) recentemente diagnosticadas

Tratamento de primeira linha em crianças, jovens e adultos com convulsões GTC recentemente diagnosticadas

• O valproato de sódio deve ser oferecido como tratamento de primeira linha a crianças, jovens e adultos com convulsões GTC recentemente diagnosticadas. Siga os conselhos de segurança da MHRA sobre o valproato de sódio
• se o valproato de sódio não for adequado, oferecer lamotrigina
  • se a pessoa tiver crises mioclónicas ou se houver suspeita de epilepsia mioclónica juvenil (EMJ), tenha em atenção que a lamotrigina pode exacerbar as crises mioclónicas. Siga os conselhos de segurança da MHRA sobre o valproato de sódio
  • considerar a carbamazepina e a oxcarbazepina, mas ter em atenção o risco de exacerbação das crises mioclónicas ou de ausência

Tratamento adjuvante em crianças, jovens e adultos com convulsões GTC

• O clobazam, a lamotrigina, o levetiracetam, o valproato de sódio ou o topiramato devem ser propostos como tratamento adjuvante a crianças, jovens e adultos com convulsões GTC se os tratamentos de primeira linha (ver são ineficazes ou não são tolerados. Seguir os conselhos de segurança da MHRA sobre o valproato de sódio
• se houver crises de ausência ou mioclónicas, ou se houver suspeita de EMJ, não oferecer carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, fenitoína, pregabalina, tiagabina ou vigabatrina

Convulsões focais:

Tratamento farmacológico das crises focais

Tratamento de primeira linha em crianças, jovens e adultos com crises focais recentemente diagnosticadas

• a carbamazepina ou a lamotrigina devem ser propostas como tratamento de primeira linha a crianças, jovens e adultos com crises focais recentemente diagnosticadas
• oferecer levetiracetam, oxcarbazepina ou valproato de sódio se a carbamazepina e a lamotrigina não forem adequadas ou não forem toleradas
  • se a primeira DAE experimentada for ineficaz, ofereça uma alternativa entre estas cinco DAE. Siga os conselhos de segurança da MHRA sobre o valproato de sódio

Tratamento adjuvante em crianças, jovens e adultos com crises focais refractárias

• A carbamazepina, o clobazam, a gabapentina, a lamotrigina, o levetiracetam, a oxcarbazepina, o valproato de sódio ou o topiramato devem ser oferecidos como tratamento adjuvante a crianças, jovens e adultos com crises focais se os tratamentos de primeira linha forem ineficazes ou não forem tolerados. Siga os conselhos de segurança da MHRA sobre o valproato de sódio

Crises de ausência:

Tratamento de primeira linha em crianças, jovens e adultos com crises de ausência

• A etosuximida ou o valproato de sódio devem ser propostos como tratamento de primeira linha a crianças, jovens e adultos com crises de ausência. Se houver um risco elevado de convulsões tónico-clónicas generalizadas (GTC), oferecer primeiro o valproato de sódio, a menos que este não seja adequado. Seguir os conselhos de segurança da MHRA sobre o valproato de sódio
• oferecer lamotrigina se a etosuximida e o valproato de sódio não forem adequados, forem ineficazes ou não forem tolerados. Siga as recomendações de segurança da MHRA sobre o valproato de sódio

Crises mioclónicas:

Tratamento de primeira linha em crianças, jovens e adultos com crises mioclónicas

• O valproato de sódio deve ser proposto como tratamento de primeira linha a crianças, jovens e adultos com crises mioclónicas recentemente diagnosticadas, exceto se for inadequado. Siga os conselhos de segurança da MHRA sobre o valproato de sódio
• o levetiracetam ou o topiramato devem ser considerados se o valproato de sódio não for adequado ou não for tolerado. Tenha em atenção que o topiramato tem um perfil de efeitos secundários menos favorável do que o levetiracetam e o valproato de sódio. Siga os conselhos de segurança da MHRA sobre o valproato de sódio
  
  

Observações:

• A sobredosagem ou subdosagem pode provocar um aumento da frequência dos ataques epilépticos. Os níveis sanguíneos do fármaco são indicados em caso de dúvida sobre o cumprimento da terapêutica ou de preocupação com a toxicidade. Não são necessários na gestão de rotina. Doses iniciais e intervalos terapêuticos (estes podem variar consoante os laboratórios)
  • carbamazepina, por exemplo, 100 mg por dia; intervalo terapêutico 20-50 Umol/l
  • fenitoína, por exemplo, 100 mg bd; intervalo terapêutico 40-80 Umol/l
  • etosuximida, por exemplo, 250 mg bd; intervalo terapêutico 300-700 Umol/l
  • valproato, por exemplo, 300 mg bd; valor limitado
  • A vigabatrina, a lamotrigina e a gabapentina são anticonvulsivantes mais recentes e úteis. Doses iniciais com a medicação anti-epilética existente:
    • vigabatrina 1g od
    • lamotrigina 50 mg bd (com fármacos indutores de enzimas)
    • gabapentina 300 mg, aumentando para 900 mg por dia
      
      
• gabapentina tratamento complementar para epilepsia focal resistente a medicamentos (3)
  • uma revisão sistemática concluiu que:
    • A gabapentina é eficaz como tratamento complementar em pessoas com epilepsia focal resistente aos medicamentos e parece ser bastante bem tolerada.
      No entanto, os ensaios analisados foram de duração relativamente curta e não fornecem provas da eficácia a longo prazo da gabapentina para além de um período de
      três meses

O respetivo RCM deve ser consultado antes da prescrição de qualquer um dos medicamentos listados.

Referências:

• (1) Centro Nacional de Diretrizes Clínicas (NCGC) 2018. As epilepsias: o diagnóstico e a gestão das epilepsias em adultos e crianças nos cuidados primários e secundários.
• (2) Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde (MHRA). Antiepileptics: risk of suicidal thoughts and behaviour (Antiepilépticos: risco de pensamentos e comportamentos suicidas). Atualização sobre segurança dos medicamentos 2008;2(1), 2.
• (3) Panebiancol M et al. Gabapentin add-on treatment for drug-resistant focal epilepsy. Base de dados Cochrane de Revisões Sistemáticas 2021, Edição 1. Art. No.: CD001415. DOI: 10.1002/14651858.CD001415.pub4.