Cancro da mama familiar

Até 10% dos casos de cancro da mama nos países ocidentais devem-se a uma predisposição genética. A suscetibilidade ao cancro da mama parece ser herdada como autossómica dominante com penetrância limitada e pode, portanto, ser herdada do pai ou da mãe. Cerca de 5% dos casos de cancro da mama são devidos a genes dominantes altamente penetrantes.

Pensa-se que estão envolvidos mais de cinco genes. O mais importante parece ser o gene BRCA1 localizado no cromossoma 17q. Este foi recentemente clonado e pensa-se que tem mutações presentes em diferentes regiões. Outros genes identificados incluem o BRCA2 no 13q e o gene p53 no 17p.

• Os portadores de BRCA1 têm um risco ao longo da vida de cerca de 80% de desenvolver cancro da mama e um risco acrescido de cancro do ovário (40-60%) (1)
• O BRCA2 confere um risco menor de cancro do ovário (20-30%), mas está associado a um risco acrescido de um espetro mais vasto de outros cancros, incluindo o cancro da próstata, o cancro do pâncreas e um risco acrescido de cancro da mama masculino
• na população caucasiana geral do Reino Unido - a frequência de mutações em BRCA1 ou BRCA2 é de aproximadamente 1/400; na população Ashkenazim, a frequência destas mutações é de cerca de 2% (1)
• o tratamento dos cancros da mama em portadores de BRCA1 e BRCA2 é atualmente o mesmo que para os casos esporádicos, exceto que pode ser proposta uma mastectomia bilateral na altura da cirurgia primária devido ao risco acrescido de desenvolvimento de cancro da mama na mama contralateral (cerca de 4% por ano) (1)

As caraterísticas do cancro da mama familiar incluem

• idade precoce de apresentação
• vários familiares são afectados
• o envolvimento bilateral é comum
• história de cancros relacionados - colorectal, ovário, endométrio

Se um familiar de primeiro grau tiver carcinoma da mama, o risco relativo de desenvolver carcinoma da mama é de 1,7 a 2,5. Se um familiar de segundo grau for afetado, o risco relativo é de 1,5.

É possível efetuar testes de ADN em algumas famílias adequadas.

As mutações no gene CHEK2 podem aumentar duas vezes o risco de cancro da mama (1).

As mutações no gene TP53 aumentam o risco de um vasto espetro de tumores, incluindo sarcomas, carcinomas adrenocorticais, cancro cerebral e cancro da mama de início muito precoce.

A NICE sugere (4):

• Probabilidade de portador a partir da qual o teste genético deve ser oferecido
• Quando disponível nos cuidados secundários, utilizar um método de cálculo da probabilidade de portador com um desempenho aceitável demonstrado (em termos de calibração e discriminação), bem como a história familiar, para determinar quem deve ser encaminhado para uma clínica especializada em genética. Exemplos de métodos aceitáveis incluem o BOADICEA e o sistema de pontuação de Manchester
  • oferecer testes genéticos em clínicas especializadas em genética a um familiar com antecedentes pessoais de cancro da mama e/ou dos ovários se esse familiar tiver uma probabilidade combinada de portador de mutações BRCA1 e BRCA2 igual ou superior a 10%
  • oferecer testes genéticos em clínicas especializadas em genética a uma pessoa sem antecedentes pessoais de cancro da mama ou dos ovários, se a probabilidade combinada de portador das mutações BRCA1 e BRCA2 for igual ou superior a 10% e se um familiar afetado não estiver disponível para testes
• Categoria de risco de cancro da mama

*Este grupo inclui mutações BRCA1, BRCA2 e TP53 conhecidas e doenças raras que implicam um risco acrescido de cancro da mama, como a síndrome de Peutz-Jegher (STK11), Cowden (PTEN) e cancro gástrico difuso familiar (E-Caderina).

• Vigilância das mulheres sem antecedentes pessoais de cancro da mama
  • Oferecer vigilância mamográfica anual às mulheres
    • com idades compreendidas entre os 40 e os 49 anos com risco moderado de cancro da mama
    • com idades compreendidas entre os 40 e os 59 anos com risco elevado de cancro da mama, mas com uma probabilidade de 30% ou menos de serem portadoras de BRCA ou TP53
    • com idades compreendidas entre os 40 e os 59 anos que não tenham efectuado testes genéticos mas que tenham uma probabilidade superior a 30% de serem portadoras de BRCA
    • entre 40 e 69 anos de idade com uma mutação BRCA1 ou BRCA2 conhecida
      
      
  • Oferecer vigilância anual por RMN às mulheres
    • com idades compreendidas entre os 30 e os 49 anos que não tenham efectuado testes genéticos mas que tenham uma probabilidade superior a 30% de serem portadoras de BRCA
    • com idades compreendidas entre os 30 e os 49 anos com uma mutação BRCA1 ou BRCA2 conhecida
    • com idades compreendidas entre os 20 e os 49 anos que não tenham efectuado testes genéticos mas tenham uma probabilidade superior a 30% de serem portadoras de TP53
    • com idades compreendidas entre os 20 e os 49 anos, com uma mutação conhecida do gene TP53
      
      
• Vigilância das mulheres com antecedentes pessoais e familiares de cancro da mama
  • oferecer vigilância mamográfica anual a todas as mulheres com idades compreendidas entre os 50 e os 69 anos com antecedentes pessoais de cancro da mama que
    • permaneçam em risco elevado de cancro da mama (incluindo as que têm uma mutação BRCA1 ou BRCA2), e
    • não tenham uma mutação TP53
  • oferecer vigilância anual por RMN a todas as mulheres com idades compreendidas entre os 30 e os 49 anos com antecedentes pessoais de cancro da mama que permaneçam em risco elevado de cancro da mama, incluindo as que têm uma mutação BRCA1 ou BRCA2
    
    
• Quimioprevenção para mulheres sem antecedentes pessoais de cancro da mama
  • oferecer tamoxifeno ou raloxifeno durante 5 anos a mulheres pós-menopáusicas com útero e com elevado risco de cancro da mama, a menos que tenham antecedentes ou possam estar em risco acrescido de doença tromboembólica ou cancro do endométrio
    
    
• mastectomia redutora de risco para mulheres sem antecedentes pessoais de cancro da mama
  • todas as mulheres que ponderem uma mastectomia bilateral com redução do risco devem poder discutir as suas opções de reconstrução mamária (imediata e tardia) com um membro de uma equipa cirúrgica com competências especializadas em oncoplástica ou reconstrução mamária

Risco de cancro da mama se houver antecedentes familiares de cancro da mama

• Um estudo de modelação realizado no Reino Unido revelou que o risco cumulativo de cancro da mama para as pessoas com um historial familiar "médio" que não tomam qualquer TRH é de 9,8%, aumentando para 11,0% com 5 anos de TRH cíclica combinada. Para as pessoas com um historial familiar forte, o risco é de 19,6% (sem TRH), aumentando para 22,4% com 5 anos de TRH (5)
  • por exemplo, para uma mulher de 51 anos de idade "média" que faz TRH combinada durante 5 anos, a probabilidade de desenvolver cancro da mama atribuível à TRH é de 1 em 67
    • para as pessoas com um forte historial familiar, a probabilidade respectiva é de 1 em 30
  • os autores concluem que, embora as pessoas com uma história familiar significativa ("forte") de cancro da mama tenham um risco de base substancialmente aumentado de desenvolver cancro da mama, a maior parte da incidência e mortalidade por cancro da mama neste grupo será atribuível ao seu risco de base e não à adição de TRH tomada aos 50 anos

O Programa de teste BRCA do NHS Jewish Indique os vários cancros associados ao BRCA1 e ao BRACA2:

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Referência:

1. Pulse (2005); 65(14):55-60.
2. Evans DGR et al. (1994). Familial breast cancer. BMJ; 308:183-7
3. McPherson et al. (1994). BMJ;309: 1004
4. NICE (junho de 2013). Cancro da mama familiar - Classificação e cuidados de pessoas em risco de cancro da mama familiar e gestão do cancro da mama e riscos relacionados em pessoas com história familiar de cancro da mama
5. Huntley C et al. Breast cancer risk assessment for prescription of Menopausal Hormone Therapy in women who have a family history of breast cancer (Avaliação do risco de cancro da mama para prescrição de terapia hormonal na menopausa em mulheres com antecedentes familiares de cancro da mama). British Journal of General Practice 9 de maio de 2024