Gestão da perturbação afectiva bipolar

Avaliação (1,2):

• ouvir informações de amigos ou familiares do paciente, porque o paciente pode ser capaz de ser "normal" durante a consulta
  
  
• reconhecer e gerir a perturbação bipolar em adultos nos cuidados de saúde primários
  • reconhecimento da perturbação bipolar nos cuidados de saúde primários e encaminhamento
    • se os adultos se apresentarem nos cuidados primários com depressão
      • perguntar sobre períodos anteriores de hiperatividade ou comportamento desinibido. Se o comportamento de hiperatividade ou desinibição tiver durado 4 dias ou mais, considerar a possibilidade de encaminhar para uma avaliação especializada em saúde mental
    • encaminhar as pessoas com urgência para uma avaliação especializada em saúde mental se houver suspeita de mania ou depressão grave ou se constituírem um perigo para si próprios ou para os outros
    • perguntar sobre sintomas hipomaníacos ao avaliar um doente com depressão e comportamento hiperativo e desinibido
      
      
  • gerir a perturbação bipolar nos cuidados primários
    • Se estiver a trabalhar com pessoas com perturbação bipolar nos cuidados primários
      • estabelecer e desenvolver uma relação contínua com a pessoa e os seus prestadores de cuidados
      • apoiá-los na execução dos planos de cuidados elaborados nos cuidados secundários e na consecução dos seus objectivos de recuperação
      • seguir os planos de crise desenvolvidos nos cuidados secundários e contactar com especialistas dos cuidados secundários, se necessário
      • rever o seu tratamento e cuidados, incluindo a medicação, pelo menos uma vez por ano e com maior frequência se a pessoa, o prestador de cuidados ou o profissional de saúde tiverem alguma preocupação
        
        
• se a perturbação bipolar for gerida exclusivamente nos cuidados primários, reencaminhar para os cuidados secundários se se aplicar qualquer uma das seguintes situações
  • a resposta ao tratamento é fraca ou parcial
  • o funcionamento da pessoa diminui significativamente
  • a adesão ao tratamento é fraca
  • a pessoa desenvolve efeitos secundários intoleráveis ou clinicamente importantes com a medicação
  • suspeita de abuso de álcool ou de drogas comórbido
  • a pessoa está a pensar em parar a medicação após um período de humor relativamente estável
  • uma mulher com perturbação bipolar está grávida ou a planear uma gravidez
  • não iniciar lítio para tratar a perturbação bipolar nos cuidados primários para pessoas que nunca tenham tomado lítio, exceto em regime de cuidados partilhados
  • não iniciar valproato nos cuidados primários para tratar a perturbação bipolar

Medicação:

• podem ser necessários sedativos para acalmar um doente maníaco muito excitado
• no episódio agudo:
  • requer aconselhamento especializado
  • episódio maníaco bipolar - as opções de tratamento medicamentoso incluem lítio, valproato semissódico ou um antipsicótico atípico, por exemplo, olanzapina
  • episódio depressivo bipolar - pode ser tratado com um medicamento antidepressivo e terapia anti-maníaca
• medicação de manutenção
  • requer aconselhamento especializado
  • o lítio, a olanzapina ou o valproato devem ser considerados para o tratamento a longo prazo da perturbação bipolar - no entanto, o lítio continua a ser a primeira escolha para muitos doentes (3)
  • lamotrigina
    • existem provas consistentes de que a lamotrigina tem um efeito benéfico nos sintomas depressivos na fase depressiva da perturbação bipolar (4)
    • uma revisão sistemática concluiu que existem provas de nível baixo-moderado que sugerem que a lamotrigina pode ser superior ao placebo e semelhante ao lítio em termos de eficácia, mas mais bem tolerada a longo prazo (7)
  • A quetiapina isolada e a combinação de quetiapina-lítio ou quetiapina-divalproex também demonstraram, num ensaio, ser tratamentos de manutenção eficazes para a perturbação bipolar (5)

A ECT pode ter um papel no tratamento da mania

• se a ECT for utilizada no tratamento da perturbação bipolar, no prazo de 4 semanas após a resolução dos sintomas, discutir com a pessoa, e com os seus cuidadores se for caso disso, se deve continuar o tratamento para a mania ou iniciar um tratamento a longo prazo (1)
• se a pessoa decidir continuar o tratamento para a mania, oferecer o tratamento durante mais 3-6 meses e, em seguida, efetuar uma revisão.

O lítio é um medicamento que pode ser utilizado no tratamento de estados maníacos agudos ou de estados maníacos recorrentes. O lítio tem muitos efeitos tóxicos, incluindo anorexia, náuseas, vómitos, fraqueza, tremores, incontinência, disartria, atraso mental, coma e colapso circulatório. O lítio nunca deve ser administrado a um doente com insuficiência renal. O lítio reduz a taxa de recaída em cerca de 50% num período de 2 anos.

Terapia cognitiva:

• Há provas de que, em doentes com perturbação bipolar I, a medicação associada à terapia cognitiva foi mais eficaz do que a medicação isolada na redução das recaídas e do número de dias dos episódios bipolares (5)

É importante prestar atenção à alimentação do doente.

Notas (1,2):

• gestão da depressão bipolar em adultos nos cuidados secundários
  • o valproato não deve ser prescrito por rotina a mulheres com potencial para engravidar
  • o lítio, a olanzapina ou o valproato devem ser considerados para o tratamento a longo prazo da perturbação bipolar
  • se uma pessoa desenvolver mania ou hipomania e estiver a tomar um antidepressivo (tal como definido pelo British national formulary [BNF]) como monoterapia:
    • considerar a interrupção do antidepressivo e
    • oferecer um antipsicótico, independentemente do facto de o antidepressivo ser ou não interrompido
  • se uma pessoa desenvolver depressão bipolar moderada ou grave e não estiver a tomar um medicamento para tratar a sua perturbação bipolar
    • então oferecer fluoxetina combinada com olanzapina, ou quetiapina isoladamentedependendo da preferência da pessoa e da resposta anterior ao tratamento
      • se a pessoa preferir, considerar a olanzapina (sem fluoxetina) ou a lamotrigina isoladamente
      • se não houver resposta à fluoxetina combinada com olanzapina ou quetiapina, considerar a lamotrigina isoladamente
  • valproato em mulheres com potencial para engravidar (1)
    • não oferecer valproato a mulheres com potencial para engravidar para tratamento a longo prazo ou para tratar um episódio agudo
    • se uma mulher com potencial para engravidar já estiver a tomar valproato, aconselhá-la a suspender gradualmente o medicamento devido ao risco de malformações fetais e de resultados adversos no desenvolvimento neurológico após qualquer exposição durante a gravidez

Referência:

• 1. NICE (abril de 2018). Perturbação bipolar.
• 2. NICE (setembro de 2014). Perturbação bipolar: a avaliação e a gestão da perturbação bipolar em adultos, crianças e jovens nos cuidados primários e secundários
• 3. Boletim de Medicamentos e Terapêutica 2005; 43(4):28-31.
• 4. Geddes JR et al. Lamotrigine for treatment of bipolar depression: independent meta-analysis and meta-regression of individual patient data from five randomised trials. Br J Psychiatry. 2009 Jan;194(1):4-9.
• 5. Lam DH et al. Prevenção de recaídas em pacientes com transtorno bipolar: resultado da terapia cognitiva após 2 anos. Am J Psychiatry 2005;162:324
• 6. Carvhalo AF et al. Perturbação Bipolar. NEJM 2020;383:58-66.
• 7. Hashimoto Y, Kotake K, Watanabe N, Fujiwara T, Sakamoto S. Lamotrigina no tratamento de manutenção da perturbação bipolar. Base de dados Cochrane de revisões sistemáticas 2021, Edição 9. Art. N.º do artigo: CD013575. DOI: 10.1002/14651858.CD013575.pub2