Mütterlicher Diabetes in der Schwangerschaft

Gestationsdiabetes mellitus (GDM) ist eine Erkrankung, die durch einen erhöhten Blutzuckerspiegel und eine Insulinresistenz gekennzeichnet ist und erstmals während der Schwangerschaft festgestellt wird

• kann sich in jeder Phase der Schwangerschaft entwickeln, tritt aber am häufigsten im zweiten oder dritten Trimenon auf (1)
• Bei gesunden Schwangerschaften ist die erhöhte Insulinresistenz eine notwendige physiologische Veränderung, die eine angemessene Kohlenhydratzufuhr für den Fötus und die Stimulierung des fetalen Pankreasinsulins als wesentliches Wachstumshormon ermöglicht, um den erhöhten Energiebedarf der Schwangerschaft zu decken. Bei schwangeren Frauen mit GDM sind Hyperglykämie und Insulinresistenz jedoch übermäßig ausgeprägt (2)

Die häufigste Form des GDM (ca. 80 % der Fälle) ist durch eine Funktionsstörung der Betazellen der Bauchspeicheldrüse gekennzeichnet, bei der die Betazellen nicht mehr in der Lage sind, die Blutzuckerkonzentration genau zu bestimmen und die Insulinausschüttung angemessen zu steuern

• als Folge einer chronischen Insulinresistenz auftritt, die vermutlich zusätzlich zur normalen Insulinresistenz in der Schwangerschaft auftritt (1,2)
• Darüber hinaus spielen neurohormonelle Netzwerke (z. B. Leptin, Adiponektin) sowie verschiedene Organsysteme (z. B. Bauchspeicheldrüse, Fettgewebe, Leber, Muskeln, Darm, Gehirn, Plazenta) möglicherweise eine Rolle bei der Pathogenese von GDM (1,2)

GDM im Vereinigten Königreich (3)

• In England und Wales gibt es jedes Jahr 700 000 Schwangerschaften. Davon sind 5 % durch Hyperglykämie kompliziert (35.000), 12,5 % haben einen vorbestehenden Diabetes (4.375) und 87,5 % (30.625) Schwangerschaftsdiabetes.
• GDM wurde 1979 von der National Diabetes Data Group als ein beliebiger Grad von Hyperglykämie bei Beginn oder erstmaliger Feststellung während der Schwangerschaft definiert
  • umfasst sowohl nicht diagnostizierten, bereits bestehenden Diabetes als auch Personen, die infolge der Schwangerschaft vorübergehend Diabetes entwickeln
  • bei der zweiten Gruppe tritt die Hyperglykämie auf, wenn die Betazellen der Bauchspeicheldrüse nicht ausreichend funktionieren, um die physiologische Insulinresistenz der Schwangerschaft zu überwinden, die durch Schwangerschaftshormone wie das humane Plazentalaktogen und Adipokine hervorgerufen wird
  • Personen mit einer Veranlagung zur Insulinresistenz haben daher ein erhöhtes Risiko für Schwangerschaftsdiabetes; zu den Risikofaktoren gehören ethnische Zugehörigkeit, familiäre Vorbelastung, Fettleibigkeit und das polyzystische Ovarialsyndrom
  • Die Prävalenzraten sind je nach den verwendeten Diagnosekriterien und den untersuchten Populationen sehr unterschiedlich. Daten aus der Born in Bradford Study 2007-2011 zeigten Prävalenzraten von 2 % bis 8-7 % bei weißen britischen Frauen und 4 % bis 24 % bei südasiatischen Frauen, wobei sechs verschiedene Kriterien verwendet wurden
    
    

Diabetes in der Schwangerschaft ist mit Risiken für die Frau und den sich entwickelnden Fötus verbunden. Fehlgeburten, Präeklampsie und vorzeitige Wehen treten bei Frauen mit bereits bestehendem Diabetes häufiger auf. Darüber hinaus kann sich eine diabetische Retinopathie während der Schwangerschaft schnell verschlechtern. Totgeburten, angeborene Fehlbildungen, Makrosomie, Geburtsverletzungen, perinatale Sterblichkeit und postnatale Anpassungsprobleme (z. B. Hypoglykämie) treten bei Kindern von Frauen mit vorbestehendem Diabetes häufiger auf.

NICE (4) schlägt folgende Testkriterien für Schwangerschaftsdiabetes vor:

• Verwendung des 2-stündigen oralen 75-g-Glukosetoleranztests (OGTT), um bei Frauen mit Risikofaktoren (siehe unten) auf Schwangerschaftsdiabetes zu testen
  
  
• Frauen, die in einer früheren Schwangerschaft an Schwangerschaftsdiabetes erkrankt waren, einen Test anzubieten:
  • eine frühzeitige Blutzuckerselbstkontrolle oder
  • einen 75 g 2-Stunden-OGTT so bald wie möglich nach der Anmeldung (im ersten oder zweiten Trimester) und einen weiteren 75 g 2-Stunden-OGTT nach 24-28 Wochen, wenn die Ergebnisse des ersten OGTT normal sind
    
    
• Frauen mit einem der anderen Risikofaktoren für Schwangerschaftsdiabetes einen 75 g 2-Stunden-OGTT in der 24-28 Woche anbieten (siehe unten)
  
  
• Glykosurie, die durch Routineuntersuchungen vor der Geburt festgestellt wurde
  • Seien Sie sich bewusst, dass eine Glykosurie von 2+ oder mehr bei einer Gelegenheit oder von 1+ oder mehr bei zwei oder mehr Gelegenheiten, die durch Reagenzstreifentests während der routinemäßigen Schwangerenvorsorge festgestellt wird, auf einen nicht diagnostizierten Schwangerschaftsdiabetes hinweisen kann. Wenn dies der Fall ist, sollten Sie weitere Tests in Betracht ziehen, um einen Schwangerschaftsdiabetes auszuschließen.
• Risikofaktoren für Schwangerschaftsdiabetes:
  • BMI über 30 kg/m2
  • vorheriges makrosomisches Baby mit einem Gewicht von 4,5 kg oder mehr
  • früherer Schwangerschaftsdiabetes
  • Diabetes in der Familiengeschichte (Verwandte ersten Grades mit Diabetes)
  • ethnische Minderheit in der Familie mit einer hohen Diabetesprävalenz
    
    
• Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes
  • Diagnostizieren Sie Schwangerschaftsdiabetes, wenn die Frau entweder:
    
    
    • einen Nüchternplasmaglukosespiegel von 5,6 mmol/Liter oder mehr oder
      
      
    • einen 2-Stunden-Plasmaglukosespiegel von 7,8 mmol/Liter oder höher

Bevor es Insulin gab, lag die perinatale Sterblichkeit im Zusammenhang mit Diabetes bei etwa 50 %. In den letzten 60 Jahren konnte diese erschreckende Zahl in den besten Einrichtungen auf 2 % gesenkt werden. Dennoch ist die perinatale Sterblichkeit unter den Babys von Diabetikern immer noch um ein Vielfaches höher als in der Allgemeinbevölkerung, und deshalb muss dem Wohlergehen dieser Patienten während der Schwangerschaft weiterhin Aufmerksamkeit geschenkt werden.

Diabetes UK empfiehlt, bei Frauen, bei denen ein Schwangerschaftsdiabetes diagnostiziert wurde, sechs Wochen nach der Geburt einen weiteren oralen Glukosetoleranztest durchzuführen (unabhängig davon, ob die Patientin noch eine gestörte Glukosetoleranz oder einen gestörten Nüchternblutzuckerwert aufweist). Diese Frauen haben unabhängig vom Ergebnis des oralen Glukosetoleranztests ein erhöhtes Risiko, später im Leben an Diabetes zu erkranken.

• Ratschläge des Nationalen Screening-Komitees des Vereinigten Königreichs zum pränatalen Screening auf Diabetes...hier klicken

NICE empfiehlt jedoch, dass (4)

• Frauen, bei denen ein Schwangerschaftsdiabetes diagnostiziert wurde, sollten Ratschläge zur Lebensführung (einschließlich Gewichtskontrolle, Ernährung und Bewegung) erhalten und bei der 6-wöchigen postnatalen Kontrolle und danach jährlich eine Nüchternplasmaglukosemessung (aber keinen oralen Glukosetoleranztest) durchführen lassen.

Vergleich von oralen Hypoglykämika und Insulin

• Eine systematische Übersichtsarbeit kam zu dem Schluss, dass bei Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes keine wesentlichen Unterschiede zwischen der Anwendung von Glyburid oder Metformin und der Anwendung von Insulin bei Müttern oder Neugeborenen festzustellen waren (5).

Die Behandlung von Frauen mit Diabetes (Typ 1 oder Typ 2), die schwanger werden, wird in den verlinkten Artikeln im nachstehenden Menü beschrieben.

Prävention von Schwangerschaftsdiabetes

• In einer prospektiven US-Kohortenstudie (n=4275) wurde festgestellt, dass Frauen, die alle fünf veränderbaren Risikofaktoren (kein Übergewicht oder Fettleibigkeit, hochwertige Ernährung, regelmäßige Bewegung, mäßiger Alkoholkonsum, kein Rauchen) optimal kontrollieren, ein um >90 % geringeres Risiko haben, an Typ-2-Diabetes zu erkranken (6)

Vorhandensein von Risikofaktoren für Schwangerschaftsdiabetes und nachfolgende Entwicklung von Schwangerschaftsdiabetes

• wenn Schwangerschaftsdiabetes
  • Das Vorhandensein von Risikofaktoren für Schwangerschaftsdiabetes wird mit schlechteren Ergebnissen in Verbindung gebracht als bei Frauen ohne Risikofaktoren (7)
    • die 5-45 % der Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes ohne Risikofaktoren haben weniger schwangerschaftsbedingte Komplikationen als die Frauen mit Risikofaktoren
    • Frauen mit bestimmten Risikofaktoren (z. B. Body-Mass-Index >30 kg/m2, Typ-2-Diabetes in der Familienanamnese oder früherer Schwangerschaftsdiabetes) benötigen mit größerer Wahrscheinlichkeit Insulin.

Beachten Sie, dass eine Überprüfung von 229 757 Geburten ergab, dass trotz eines Anstiegs der Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes (GDM) zwischen den beiden Zeiträumen 2011-2013 und 2016-2018 (7,8 % bis 14,3 %) keine Verbesserung der schwangerschaftsbezogenen Ergebnisse zu verzeichnen war (8)

Referenz:

• NHS. Overview Gestational Diabetes, 2019. Verfügbar unter: https://www.nhs.uk/conditions/gestational-diabetes/
• Plows JF, Stanley JL, Baker PN, et al. The Pathophysiology of Gestational Diabetes Mellitus. International Journal of Molecular Sciences 2018;19.
• https://www.bjfm.co.uk/diabetes-and-pregnancy-part-1-gestational-diabetes. (Accessed 27/1/21)
• NICE (Februar 2015). Diabetes in der Schwangerschaft: Management von Diabetes und seinen Komplikationen von der Präkonzeption bis zur postnatalen Periode
• Nicholson W et al. Benefits and risks of oral diabetes agents compared with insulin in women with gestational diabetes: a systematic review.Obstet Gynecol. 2009 Jan;113(1):193-205
• Yang J, Qian F, Chavarro J E, Ley S H, Tobias D K, Yeung E et al. Modifizierbare Risikofaktoren und langfristiges Risiko für Typ-2-Diabetes bei Personen mit einer Vorgeschichte von Schwangerschaftsdiabetes mellitus: prospektive Kohortenstudie BMJ 2022; 378
• White S L, Ayman G, Bakhai C, Hillier T A, Magee L A. Screening und Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes BMJ 2023; 381 :e071920 doi:10.1136/bmj-2022-071920
• Hegerty C, Ostini R.Benefits and harms associated with an increase in gestational diabetes diagnosis in Queensland, Australia: a retrospective cohort comparison of diagnosis rates, outcomes, interventions and medication use for two periods, 2011-2013 and 2016-2018, using a large perinatal database. BMJ Open 2023;13:e069849. doi: 10.1136/bmjopen-2022-069849