Management der chronischen Herzinsuffizienz

Die Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz wird wie folgt beschrieben:

• Allgemeine Maßnahmen
• Behandlung der leichten bis mittelschweren Herzinsuffizienz
• Behandlung der schweren Herzinsuffizienz

Es hat sich gezeigt, dass sechs Behandlungsarten die Morbidität und Mortalität bei Patienten mit Herzinsuffizienz verringern:

• Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer)
• Betablocker
• Miineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten
• Sacubitril/Valsartan
• Natrium-Glukose-Transporter-2-Inhibitoren (SGLT2i)
• Ivabradin

Zu den Behandlungen, die auf die Linderung von Symptomen abzielen, gehören:

• Diuretika
• Digoxin - nicht nur für Patienten mit Vorhofflimmern
• Hydralazin plus Nitrat

NICE-Stellungnahme:

Behandlung der Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (3)

• Behandlungen der ersten Wahl sind:
  • ACE-Hemmer (bei Patienten mit Herzinsuffizienz aufgrund einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion, bei denen ACE-Hemmer unverträgliche Nebenwirkungen haben, ist ein für Herzinsuffizienz zugelassener ARB als Alternative zu einem ACE-Hemmer zu erwägen (3))
  • Betablocker
  • Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten (Aldosteron-Antagonisten), z. B. Spironolacton
  • SGLT2i
    
    
• Fachärztlich initiierte Behandlungen
  • Sacubitril, Valsartan
  • Ivabradin
  • Hydralazin in Kombination mit einem Nitrat
    
    
• Behandlung aller Arten von Herzinsuffizienz
  • Diuretika - sollten routinemäßig zur Linderung der Stauungssymptome und der Flüssigkeitsretention bei Menschen mit Herzinsuffizienz eingesetzt werden und nach Einleitung weiterer Therapien der Herzinsuffizienz je nach Bedarf titriert werden (nach oben und unten)
  • Kalziumkanalblocker - Verapamil, Diltiazem und kurzwirksame Dihydropyridine sollten bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit verminderter Ejektionsfraktion vermieden werden
  • Amiodaron - die Entscheidung über die Verschreibung von Amiodaron sollte in Absprache mit einem Spezialisten getroffen werden
  • Antikoagulanzien
    • bei Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern die Empfehlungen zur Antikoagulation in der NICE-Leitlinie zu Vorhofflimmern beachten
    • bei Herzinsuffizienz im Sinusrhythmus sollte eine Antikoagulation bei Patienten mit Thromboembolien in der Vorgeschichte, linksventrikulärem Aneurysma oder intrakardialem Thrombus erwogen werden
  • Thrombozytenaggregationshemmer
    • indiziert bei HF-Patienten mit atherosklerotischer Arterienerkrankung (einschließlich koronarer Herzkrankheit)

Implantierbare Herzdefibrillatoren (ICDs) :

• Die Studie Sudden Cardiac Death in Heart Failure (SCD-HeFT) (4) liefert Belege für den prophylaktischen Einsatz von ICDs bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz (CHF). Diese Studie zeigte, dass bei Patienten mit Herzinsuffizienz ein konservativ programmierter ICD, der nur einen Schock abgibt, die Gesamtmortalität reduziert. Im Vergleich zu Placebo verringerte der ICD die Sterblichkeit bei Patienten mit Herzinsuffizienz der Klasse II der New York Heart Association (NYHA), nicht aber der Klasse III. Die SCD-HeFT-Studie umfasste auch einen Amiodaron-Arm, der keinen Nutzen bei der Primärprävention des Herztodes zeigte.

Nachdem der Nutzen von ARNIs (Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor) und Natrium-Glukose-Transporter-2-Inhibitor (SGLT2i) bei Herzinsuffizienz mit verminderter Ejektionsfraktion (HFrEF) nachgewiesen wurde, schlugen McMurray et al:

einen Algorithmus für chronische Herzinsuffizienz bei HFrEF (Herzinsuffizienz mit verminderter Auswurffraktion) bei Patienten, bei denen eine Diuretikatherapie eine Euvolämie erreicht hat (6):

• Schritt 1: Gleichzeitige Einleitung eines Betablockers und eines Natrium-Glukose-Transporter-2-Inhibitors (SGLT2i)
  
  
• Schritt 2: Zugabe von Sacubitril/Valsartan innerhalb von 1-2 Wochen nach Schritt 1. Bei einem SBP <100 mmHG kann es ratsam sein, zunächst die Verträglichkeit eines ARB zu prüfen, bevor auf einen ARNI (Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor) umgestellt wird.
  
  
• Schritt 3: Zugabe eines Mineraolokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) innerhalb von 1 bis 2 Wochen nach Schritt 2, wenn die Nierenfunktion nicht schwer beeinträchtigt ist und die Serumkaliumwerte normal sind. MRAs können auch in Schritt 2 bei Patienten mit problematischer Hypotonie eingeleitet werden.

Der Algorithmus kann individuell an die jeweiligen Umstände angepasst werden und ist am besten für ambulante Patienten geeignet.

Vorsicht ist geboten bei hospitalisierten Patienten mit dekompensierter HF.

Mit diesem Ansatz wird eine Behandlung mit Betablocker, SGLT2i, ARNI und MRA innerhalb von 4 Wochen erreicht. Nach diesem Zeitraum sollte eine Hochtitrierung auf die Zieldosis angestrebt werden.

Der Algorithmus basiert auf fünf Grundsätzen:

1) Das Ausmaß des Behandlungsnutzens jeder einzelnen Medikamentenklasse ist unabhängig von den Behandlungsvorteilen anderer Medikamentenklassen

2) Die Basismedikamente senken die Morbidität und Mortalität bei niedrigen Anfangsdosen wirksam.

3) die Aufnahme einer neuen Medikamentenklasse in die Behandlung bringt einen größeren Nutzen als die Hochtitrierung bestehender Medikamentenklassen - die Zieldosen sind im Vergleich zu den Anfangsdosen oft nur geringfügig wirksamer, was die Verringerung des Risikos von Todesfällen im Lebenslauf betrifft

4) Sicherheit und Verträglichkeit können durch die richtige Reihenfolge der Medikamentenklassen verbessert werden.

5) Ein Großteil des Nutzens von Basistherapien kann innerhalb von 30 Tagen beobachtet werden.

Eine Therapie mit allen vier Medikamentenklassen sollte daher innerhalb von 4 Wochen erreicht werden.

Der herkömmliche Ansatz geht davon aus, dass in klinischen Studien die Wirksamkeit und Sicherheit der einzelnen Arzneimittelklassen bei Vorhandensein aller Hintergrundtherapien in der angestrebten Dosierung geprüft wurde - die Mehrzahl der Patienten in den Studien zur Herzinsuffizienz erhielt jedoch in Wirklichkeit nur eine unterdurchschnittliche Dosis der empfohlenen Behandlung (6,7). Betrachtet man zudem Studien wie DAPA-HF und EMPEROR-reduziert, so wurde ein erheblicher Anteil der Patienten nicht mit einem MRA oder ARNI behandelt.

McMurray und Packer gehen davon aus, dass dadurch HF-Todesfälle und HF-Krankenhausaufenthalte verhindert werden und die Verträglichkeit von gleichzeitig oder später verabreichten Behandlungen verbessert wird.

Anmerkungen:

• Komorbiditäten, die die Behandlung der Herzinsuffizienz beeinflussen können (5) Die folgenden kardiovaskulären und nicht kardiovaskulären Komorbiditäten sollten erkannt und behandelt werden.
  • nicht kardiovaskulär
    • Anämie
    • Lungenerkrankung
    • Nierenfunktionsstörung
    • Schilddrüsenfunktionsstörung
    • Diabetes
  • Herz-Kreislauf
    • Ischämie, koronare Herzkrankheit
    • Bluthochdruck
    • Klappenfunktionsstörung
    • Vorhofflimmern

Referenz:

• 1) Britische Herzstiftung. Steckbrief 11/99.
• 2) NEJM (1999), 341, 709-17.
• 3) NICE (September 2018).Chronische Herzinsuffizienz bei Erwachsenen: Diagnose und Management
• 4) Brady GH et al. Amiodaron oder ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator bei kongestiver Herzinsuffizienz. N Engl J Med 2005;352:225-3
• 5) Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2008. ESC-Leitlinien für die Diagnose und Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz 2008
• 6) McMurray JJV und Packer M. How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction? Eine Neudefinition der evidenzbasierten Medizin. Circulation. 2020 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052926
• (7)Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG, Horowitz JD, Massie BM, Ryden L, Thygesen K, Uretsky BF. Vergleichende Auswirkungen von niedrigen und hohen Dosen des Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmers Lisinopril auf Morbidität und Mortalität bei chronischer Herzinsuffizienz. ATLAS-Studiengruppe. Circulation. 1999; 100: 2312-2318.