Behandlung von leichter bis mittelschwerer Herzinsuffizienz

Die Behandlung einer leichten bis mittelschweren Herzinsuffizienz besteht aus:

• Lebensstil und Risikofaktorenmanagement
• Diuretika, zur Symptomkontrolle
• Die vom NICE empfohlene medikamentöse Behandlung der linksventrikulären Dysfunktion wird im Folgenden zusammengefasst (1): Erstlinientherapie:
  • Bieten Sie allen Patienten mit Herzinsuffizienz aufgrund einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion sowohl Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer) als auch Betablocker an, die für Herzinsuffizienz zugelassen sind. Entscheiden Sie nach klinischem Ermessen, mit welchem Medikament Sie zuerst beginnen
    • ACE-Hemmer
      • NICE empfiehlt, dass alle Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion einen ACE-Hemmer einnehmen sollten (1,2)
      • Bei Patienten, die hohe Dosen von Diuretika benötigen oder bei denen sich die Nierenfunktion zu irgendeinem Zeitpunkt verschlechtert, ist eine Überweisung an einen Spezialisten erforderlich - es ist zu beachten, dass eine gewisse Verschlechterung der Nierenfunktion nach Beginn der Behandlung mit ACE-Hemmern unvermeidlich ist, aber wenn diese Verschlechterung nur geringfügig ist, ist nur eine Überwachung erforderlich
    • Betablocker
      • Betablocker nach dem Prinzip "niedrig beginnen, langsam vorgehen" einführen. Die Herzfrequenz und der klinische Zustand sind nach jeder Titration zu überprüfen. Messen Sie den Blutdruck vor und nach jeder Dosiserhöhung eines Betablockers
        • Eine Betablocker-Therapie sollte mit einer sehr niedrigen Dosis begonnen werden (z. B. Carvedilol 3,125 mg einmal täglich) und langsam über einen Zeitraum von Wochen oder Monaten titriert werden. Der Betablocker sollte in vierzehntägigen Abständen (oder länger bei empfindlicheren Patienten) auf eine Zieldosis von Carvedilol 25-50 mg täglich oder Bisoprolol 10 mg täglich hochtitriert werden (2,3)
      • Betablocker, die für die Behandlung von Herzinsuffizienz zugelassen sind, allen Patienten mit Herzinsuffizienz aufgrund einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion anbieten, einschließlich:
        • ältere Erwachsene und
        • Patienten mit:
          • peripheren Gefäßerkrankungen
          • erektiler Dysfunktion
          • Diabetes mellitus
          • interstitieller Lungenerkrankung und
          • chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ohne Reversibilität
    • Mineralokortikoidrezeptorantagonisten (MRA) (Aldosteronrezeptorantagonisten), z. B. Spironolacton
      • Menschen mit Herzinsuffizienz mit verminderter Ejektionsfraktion sollte zusätzlich zu einem ACE-Hemmer (oder ARB) und einem Betablocker ein MRA angeboten werden, wenn sie weiterhin Symptome einer Herzinsuffizienz haben
      • Natrium- und Kaliumwerte im Serum zu messen und die Nierenfunktion zu beurteilen, bevor und nachdem ein MRA begonnen wurde und nach jeder Dosiserhöhung
      • Messung des Blutdrucks vor und nach jeder Dosissteigerung eines MRA
      • Sobald die Ziel- bzw. maximal verträgliche Dosis eines MRA erreicht ist, ist die Behandlung drei Monate lang monatlich zu überwachen, danach mindestens alle sechs Monate und immer dann, wenn sich die Person akut unwohl fühlt.

Alternative Erstlinienbehandlung

• Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (ARB) - können bei Patienten, die ACE-Hemmer nicht vertragen, als Alternative eingesetzt werden

Behandlung der zweiten Wahl

• Vor Beginn der Zweitlinientherapie bei Patienten mit HF aufgrund einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion sollte fachärztlicher Rat eingeholt werden
• Zu den spezialisierten Behandlungsoptionen gehören (fachärztlicher Rat ist einzuholen):
  • Ivabradin
    • eine Option zur Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz für Menschen
      • mit stabiler chronischer Herzinsuffizienz der New York Heart Association (NYHA) Klasse II bis IV mit systolischer Dysfunktion und
      • die sich im Sinusrhythmus mit einer Herzfrequenz von 75 Schlägen pro Minute (bpm) oder mehr befinden und
      • die Ivabradin in Kombination mit einer Standardtherapie einschließlich Betablockern, ACE-Hemmern und Aldosteronantagonisten erhalten, oder wenn eine Betablockertherapie kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird und
      • mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von 35 % oder weniger
  • Sacubitril/Valsartan
    • eine Option zur Behandlung der symptomatischen chronischen Herzinsuffizienz mit verminderter Auswurffraktion, nur bei Menschen:
      • mit Symptomen der New York Heart Association (NYHA) Klasse II bis IV und
      • mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von 35 % oder weniger und
      • die bereits eine stabile Dosis von Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE)-Hemmern oder ARBs einnehmen
  • Hydralazin in Kombination mit Nitrat
    • Holen Sie den Rat eines Spezialisten ein und erwägen Sie, Hydralazin in Kombination mit Nitrat anzubieten (insbesondere, wenn die Person afrikanischer oder karibischer Herkunft ist und eine mittelschwere bis schwere Herzinsuffizienz [NYHA-Klasse III/IV] mit reduzierter Auswurffraktion hat)
  • Digoxin
    • empfohlen bei Verschlechterung oder schwerer Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion trotz Erstlinienbehandlung der Herzinsuffizienz

Anmerkungen:

• Aldosteron-Antagonisten bei linksventrikulärer Dysfunktion
  • Bei Patienten mit Herzinsuffizienz aufgrund einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion, die Aldosteronantagonisten einnehmen, sind die Kalium- und Kreatininwerte sowie die eGFR genau zu überwachen. Suchen Sie einen Spezialisten auf, wenn der Patient eine Hyperkaliämie entwickelt oder sich seine Nierenfunktion verschlechtert
  • Bei Patienten, die einen akuten Herzinfarkt erlitten haben und Symptome und/oder Anzeichen einer Herzinsuffizienz und einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion aufweisen, sollte die Behandlung mit einem Aldosteronantagonisten, der für die Behandlung nach einem Herzinfarkt zugelassen ist, innerhalb von 3-14 Tagen nach dem Infarkt eingeleitet werden, vorzugsweise nach einer ACE-Hemmer-Therapie.
  • Patienten, die vor kurzem einen akuten Herzinfarkt erlitten haben und eine klinische Herzinsuffizienz und eine linksventrikuläre systolische Dysfunktion aufweisen, aber bereits wegen einer Begleiterkrankung (z. B. chronische Herzinsuffizienz) mit einem Aldosteronantagonisten behandelt werden, sollten die Behandlung mit dem Aldosteronantagonisten oder einer Alternative fortsetzen, die für die frühe Behandlung nach einem Herzinfarkt zugelassen ist.
• ARBs bei linksventrikulärer Dysfunktion
  • Bei Patienten mit Herzinsuffizienz aufgrund einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion, bei denen ACE-Hemmer unverträgliche Nebenwirkungen haben, sollte ein für Herzinsuffizienz zugelassener ARB als Alternative zu einem ACE-Hemmer in Betracht gezogen werden.
  • Überwachung von Serumharnstoff, Elektrolyten, Kreatinin und eGFR auf Anzeichen einer Nierenfunktionsstörung oder Hyperkaliämie bei Patienten mit Herzinsuffizienz, die einen ARB einnehmen
• Digoxin bei linksventrikulärer Dysfunktion
  • Digoxin wird empfohlen bei:
    • Verschlimmerung oder schwere Herzinsuffizienz aufgrund einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion trotz Erst- und Zweitlinientherapie der Herzinsuffizienz

Referenz:

1. NICE (September 2018).Chronische Herzinsuffizienz bei Erwachsenen: Diagnose und Management
2. NICE (August 2010). Chronische Herzinsuffizienz
3. Geriatrische Medizin (2005); 35 (1):37-42