Wahl des Antihypertensivums bei Bluthochdruck

Die Leitlinien zur Kombinationsbehandlung der systemischen Hypertonie wurden aktualisiert (1):

Blutdruckziele bei Erwachsenen:

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• Bei Menschen mit CKD und Diabetes sowie bei Menschen mit einem ACR von 70 mg/mmol oder mehr soll der systolische Blutdruck unter 130 mmHg (Zielbereich 120-129 mmHg) und der diastolische Blutdruck unter 80 mmHg gehalten werden

Beginn der Behandlung mit blutdrucksenkenden Medikamenten

Bieten Sie Erwachsenen jeden Alters mit persistierendem Bluthochdruck im Stadium 2 zusätzlich zur Lebensstilberatung eine Behandlung mit blutdrucksenkenden Medikamenten an. Bei Menschen jeden Alters mit Gebrechlichkeit oder Multimorbidität ist eine klinische Beurteilung erforderlich.

Besprechen Sie den Beginn einer antihypertensiven medikamentösen Behandlung, zusätzlich zur Lebensstilberatung, mit Erwachsenen unter 80 Jahren mit persistierendem Bluthochdruck im Stadium 1, die eine oder mehrere der folgenden Eigenschaften aufweisen:

• Schädigung der Zielorgane
• etablierte kardiovaskuläre Erkrankung
• Nierenerkrankung
• Diabetes
• ein geschätztes 10-Jahres-Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen von 10 % oder mehr
• bei gebrechlichen oder multimorbiden Personen klinisches Urteilsvermögen anwenden

Erwägen Sie bei Erwachsenen unter 60 Jahren mit Bluthochdruck im Stadium 1 und einem geschätzten 10-Jahres-Risiko von weniger als 10 % eine Behandlung mit blutdrucksenkenden Medikamenten zusätzlich zur Lebensstilberatung

• Beachten Sie, dass das 10-Jahres-Risiko die Lebenszeitwahrscheinlichkeit einer kardiovaskulären Erkrankung möglicherweise unterschätzt

Erwägung einer Behandlung mit blutdrucksenkenden Medikamenten als Ergänzung zur Lebensstilberatung für Menschen über 80 Jahre mit einem klinischen Blutdruck von über 150/90 mmHg

• bei Menschen mit Gebrechlichkeit oder Multimorbidität klinisches Urteilsvermögen anwenden

Messen Sie den Blutdruck sowohl im Stehen als auch im Sitzen bei Menschen mit Bluthochdruck und:

• mit Typ-2-Diabetes oder
• mit Symptomen einer posturalen Hypotonie oder
• im Alter von 80 Jahren und älter.
• bei Menschen mit einem signifikanten Haltungsabfall oder Symptomen einer posturalen Hypotonie einen Blutdruckzielwert auf der Grundlage des Blutdrucks im Stehen behandeln

Bieten Sie Menschen mit isolierter systolischer Hypertonie (systolischer Blutdruck 160 mmHg oder mehr) die gleiche Behandlung an wie Menschen mit sowohl erhöhtem systolischem als auch diastolischem Blutdruck

Bei Erwachsenen unter 40 Jahren mit Bluthochdruck sollte eine fachärztliche Beurteilung der sekundären Ursachen des Bluthochdrucks und eine genauere Bewertung des langfristigen Verhältnisses zwischen Nutzen und Risiken der Behandlung in Betracht gezogen werden.

Wahl der Behandlung mit blutdrucksenkenden Medikamenten

• Die Empfehlungen in diesem Abschnitt gelten für Menschen mit Bluthochdruck mit oder ohne Typ-2-Diabetes.
• Leitlinien für die Wahl des Bluthochdruckmittels bei Menschen mit chronischer Nierenerkrankung finden Sie unter CKD und Bluthochdruck (Link)
• Menschen mit isolierter systolischer Hypertonie (systolischer Blutdruck 160 mmHg oder mehr) sollte dieselbe Behandlung angeboten werden wie Menschen mit sowohl erhöhtem systolischem als auch diastolischem Blutdruck
• Frauen im gebärfähigen Alter mit diagnostiziertem Bluthochdruck eine Behandlung mit blutdrucksenkenden Medikamenten gemäß den nachstehenden Leitlinien anbieten. Bei Frauen, die eine Schwangerschaft in Erwägung ziehen, schwanger sind oder stillen, ist der Bluthochdruck entsprechend den Empfehlungen für die Behandlung der Schwangerschaft zu behandeln
• Bei der Wahl der medikamentösen Behandlung von Erwachsenen mit schwarzafrikanischer oder afrikanisch-karibischer Herkunft (und nicht Diabetikern) ist ein Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB) einem Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE) vorzuziehen.

Behandlung der Stufe 1

Bieten Sie Erwachsenen, die eine antihypertensive Behandlung der Stufe 1 beginnen, einen ACE-Hemmer oder einen ARB an, wenn sie:

• Typ-2-Diabetes haben und unabhängig von Alter oder familiärer Herkunft sind oder
• unter 55 Jahre alt sind, aber nicht aus einer schwarzafrikanischen oder afrikanisch-karibischen Familie stammen.

Wenn ein ACE-Hemmer nicht vertragen wird, z. B. aufgrund von Husten, bieten Sie einen ARB zur Behandlung des Bluthochdrucks an.

Kombinieren Sie einen ACE-Hemmer nicht mit einem ARB zur Behandlung von Bluthochdruck.

Bieten Sie Erwachsenen, die eine blutdrucksenkende Behandlung der Stufe 1 beginnen, einen Kalziumkanalblocker (CCB) an, wenn sie:

• 55 Jahre oder älter sind und keinen Typ-2-Diabetes haben oder
• schwarzafrikanischer oder afrikanisch-karibischer Herkunft sind und nicht an Typ-2-Diabetes leiden (unabhängig vom Alter)

Wenn ein CCB nicht vertragen wird, z. B. aufgrund von Ödemen, bieten Sie ein thiazidähnliches Diuretikum zur Behandlung des Bluthochdrucks an.

Bei Anzeichen von Herzinsuffizienz ein thiazidähnliches Diuretikum anbieten und die NICE-Leitlinien zur Behandlung von Herzinsuffizienz befolgen

Bei Beginn oder Wechsel einer harntreibenden Behandlung gegen Bluthochdruck sollte ein thiazidähnliches Diuretikum wie Indapamid einem herkömmlichen Thiaziddiuretikum wie Bendroflumethiazid oder Hydrochlorothiazid vorgezogen werden.

Erwachsene mit Bluthochdruck, die bereits mit Bendroflumethiazid oder Hydrochlorothiazid behandelt werden und deren Blutdruck stabil und gut eingestellt ist, sollten ihre derzeitige Behandlung fortsetzen.

Behandlung der Stufe 2

Wenn der Bluthochdruck bei Erwachsenen, die in Stufe 1 mit einem ACE-Hemmer oder ARB behandelt werden, nicht kontrolliert ist, sollte zusätzlich zur Behandlung in Stufe 1 eines der folgenden Arzneimittel zur Auswahl stehen:

• ein CCB oder
• ein thiazidähnliches Diuretikum

Wenn der Bluthochdruck bei Erwachsenen, die in Stufe 1 mit einem CCB behandelt werden, nicht kontrolliert ist, bieten Sie zusätzlich zur Behandlung in Stufe 1 eines der folgenden Arzneimittel zur Auswahl an:

• ein ACE-Hemmer oder
• ein ARB
• oder ein thiazidähnliches Diuretikum

Wenn der Bluthochdruck bei Erwachsenen schwarzafrikanischer oder afrikanisch-karibischer Herkunft, die keinen Typ-2-Diabetes haben, unter der Behandlung der Stufe 1 nicht kontrolliert ist, sollte zusätzlich zur Behandlung der Stufe 1 ein ARB statt eines ACE-Hemmers in Betracht gezogen werden.

Behandlung der Stufe 3

Wenn der Bluthochdruck bei Erwachsenen, die eine Behandlung der Stufe 2 erhalten, nicht kontrolliert ist, sollte eine Kombination aus:

• einem ACE-Hemmer oder ARB und
• einem CCB und
• einem thiazidähnlichen Diuretikum

Behandlung der Stufe 4

Wenn der Bluthochdruck bei Erwachsenen, die die optimal verträgliche Dosis eines ACE-Hemmers oder eines ARB plus eines CCB und eines thiazidähnlichen Diuretikums einnehmen, nicht kontrolliert wird, gelten sie als Patienten mit resistenter Hypertonie.

Bevor eine weitere Behandlung für eine Person mit resistenter Hypertonie in Betracht gezogen wird:

• Bestätigen Sie erhöhte klinische Blutdruckmessungen durch ambulante oder häusliche Blutdruckmessungen.
• Prüfung auf posturale Hypotonie.
• die Therapietreue besprechen

Bei Personen mit bestätigter resistenter Hypertonie, Erwägen Sie die Hinzufügung eines vierten blutdrucksenkenden Medikaments als Behandlungsschritt 4 oder suchen Sie fachlichen Rat.

Erwägen Sie eine weitere Diuretikatherapie mit niedrig dosiertem Spironolacton bei Erwachsenen mit resistenter Hypertonie, die eine Behandlung der Stufe 4 beginnen und einen Blutkaliumspiegel von 4,5 mmol/l oder weniger haben. Besondere Vorsicht ist geboten bei Personen mit einer reduzierten geschätzten glomerulären Filtrationsrate, da bei ihnen ein erhöhtes Risiko für eine Hyperkaliämie besteht.

Bei einer weiteren Diuretikatherapie zur Behandlung der Stufe 4 der resistenten Hypertonie sind die Natrium- und Kaliumwerte im Blut sowie die Nierenfunktion innerhalb von 1 Monat nach Behandlungsbeginn zu überwachen und danach bei Bedarf zu wiederholen.

Bei Erwachsenen mit resistenter Hypertonie, die eine Behandlung der Stufe 4 beginnen und einen Kaliumspiegel von mehr als 4,5 mmol/l im Blut haben, sollte ein Alpha- oder Betablocker in Betracht gezogen werden.

Wenn der Blutdruck bei Menschen mit resistenter Hypertonie, die die optimale verträgliche Dosis von 4 Arzneimitteln einnehmen, unkontrolliert bleibt, ist fachärztlicher Rat einzuholen.

Anmerkungen:

Bluthochdruck im Stadium 1

• Klinik-Blutdruck zwischen 140/90 mmHg und 159/99 mmHg und anschließend ABPM-Tagesdurchschnitt oder HBPM-Durchschnittsblutdruck zwischen 135/85 mmHg und 149/94 mmHg

Bluthochdruck der Stufe 2

• Klinikblutdruck von 160/100 mmHg oder mehr, aber weniger als 180/120 mmHg und anschließender ABPM-Tagesdurchschnitt oder HBPM-Durchschnittsblutdruck von 150/95 mmHg oder mehr

Stufe 3 oder schwerer Bluthochdruck

• Klinischer systolischer Blutdruck von 180 mmHg oder höher oder klinischer diastolischer Blutdruck von 120 mmHg oder höher.

Referenz:

1. NICE (August 2019). Klinisches Management der primären Hypertonie bei Erwachsenen