Herpes zóster

El herpes zóster es una enfermedad inflamatoria aguda, unilateral y autolimitada de los ganglios cerebrales y los ganglios de las raíces nerviosas posteriores y los nervios periféricos en una distribución segmentada, causada por el virus de la varicela zóster (VVZ).

Los síntomas prodrómicos que anuncian el HZ incluyen prurito, disestesia y dolor a lo largo de la distribución del dermatoma afectado

• este dolor preeruptivo puede preceder a la erupción varios días y confundirse con un infarto de miocardio, un cólico biliar o renal, una pleuresía, un dolor dental, un glaucoma, una úlcera duodenal o una apendicitis, lo que puede conducir a un diagnóstico erróneo y a un tratamiento incorrecto
• en raras ocasiones, el dolor nervioso no va acompañado de una erupción cutánea, una afección conocida como zoster sine herpete (1)

El herpes zóster (HZ) o culebrilla es una afección dolorosa causada por la reactivación del virus de la varicela zóster (VVZ) en la raíz dorsal o en los ganglios de los nervios craneales (1,2).

• la infección primaria que causa la varicela provoca
  • la migración del virus desde las lesiones cutáneas a los ganglios sensoriales espinales y craneales, donde permanece latente
  • el desarrollo de la inmunidad humoral y celular específica del VVZ (3)
    
    
• la reactivación del virus se produce cuando disminuye la inmunidad celular (1)
  
  
• tras la reactivación, el virus se propaga a través del nervio sensorial afectado, causando daños neuronales y alcanzando el dermatoma correspondiente en la piel donde se desarrolla una erupción vesicular (3)

El VVZ (no el HZ) puede ser transmitido a un contacto seronegativo por un individuo con HZ.

• es menos contagioso que la varicela - la tasa de transmisión doméstica del HZ (para causar varicela) es del 15% (3)

El HZ suele aparecer una sola vez en la vida. Alrededor del 4-5% de los pacientes pueden experimentar una recurrencia (4).

Los hallazgos cutáneos clásicos son vesículas agrupadas sobre una base roja en una distribución dermatomatosa unilateral.

• Sin embargo, las lesiones del HZ progresan por etapas, comenzando como máculas y pápulas rojas que, en el curso de 7 a 10 días, evolucionan a vesículas y forman pústulas y costras. La curación completa puede tardar más de 4 semanas (5)
  • La característica clínica clave del herpes zóster es una erupción dermatológica de vesículas que suele ir precedida de dolor y parestesia durante varios días. El eritema precede a la aparición de vesículas. Las vesículas pueden volverse pustulosas 2-3 días después de la erupción. Una linfadenopatía sensible (local) es frecuente en las primeras fases de la erupción. Aumenta el picor y el ardor. La zona afectada puede permanecer despigmentada y a menudo es hipoalgésica.
• zonas afectadas:
  • con mayor frecuencia, la región torácica inferior
  • división oftálmica del nervio trigémino
  • ocasionalmente nervios motores, causando parálisis - por ejemplo parálisis facial en el síndrome de Ramsay Hunt, o retención urinaria

El HZ diseminado ocurre principalmente en pacientes inmunocomprometidossuele presentarse con una erupción dermatológica seguida de diseminación, pero también puede presentarse con una erupción difusa similar a la varicela (5)

Se observan complicaciones en el 13-40% de los pacientes.

• la neuralgia postherpética (NPH) es la complicación más frecuente
  • la incidencia de la NPH se estima generalmente entre el 10 y el 20% de los casos de HZ (hasta el 30% en los ancianos)
    • el 80% de todos los casos de NPH se registran en pacientes mayores de 50 años (4)

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Las lesiones de herpes zóster contienen altas concentraciones de VVZ, que puede propagarse por contacto y por vía aérea y que puede causar varicela primaria en personas expuestas y susceptibles. Menos contagioso que la varicela primaria, el HZ sólo es contagioso tras la aparición de la erupción y hasta que las lesiones forman costra. El riesgo de transmisión se reduce aún más si las lesiones están cubiertas.

• N.B. El herpes zóster no es tan contagioso como la varicela; pero las personas que no han padecido varicela pueden contraerla por contacto con una persona con herpes zóster.

Puntos clave:

• Herpes zóster:
  • tratar si >50 años (neuralgia post herpética rara si <50 años) y dentro de las 72 horas de la erupción o si 1 de los siguientes:
    • oftalmia activa;
    • Ramsey Hunt; eczema;
    • afectación no troncular
    • dolor moderado o intenso;
    • erupción moderada o grave
• tratamiento del herpes zóster si no se realiza en las 72 horas siguientes:
  • considerar el inicio del tratamiento antiviral hasta 1 semana después de la aparición de la erupción si
    • alto riesgo de herpes zóster grave o formación continua de vesículas;
    • edad avanzada;
    • inmunodepresión;
    • o dolor intenso

Cambios en el programa de vacunación contra el herpes zóster en Inglaterra a partir del 1 de septiembre de 2023 (6)

Cambio de vacuna:

Shingrix® sustituirá a Zostavax® para todo el programa de herpes zóster.

Shingrix® requerirá un esquema de 2 dosis para todas las cohortes. El intervalo de dosificación será diferente para los pacientes inmunocomprometidos frente a los inmunocompetentes.

Shingrix® debe ofrecerse a todas las personas que alcancen la edad elegible a partir del 1 de septiembre de 2023. A las cohortes previamente elegibles para Zostavax® que tengan menos de 80 años, se les debe seguir ofreciendo Zostavax® hasta que se agoten las existencias centrales, tras lo cual se les debe ofrecer Shingrix®.

Las personas que hayan recibido previamente Zostavax® no deben ser revacunadas con Shingrix®.

Es seguro administrar Shingrix® con otras vacunas.

Los pacientes pueden ser inmunizados con la vacuna contra el herpes zóster en cualquier momento del año, tan pronto como alcancen la edad elegible.

Cambios en la elegibilidad:

Cohorte inmunocomprometida:

Desde septiembre de 2021, Shingrix® estaba disponible para personas inmunocomprometidas de 70 a 79 años, que tienen contraindicado recibir Zostavax®, como parte del programa de vacunación contra el herpes zóster del NHS.

Desde el 1 de septiembre de 2023, esta elegibilidad se ha ampliado a todos los individuos inmunocomprometidos de 50 años o más (sin límite superior de edad).

Las personas inmunodeprimidas que ya hayan recibido 2 dosis de Shingrix® no necesitan volver a vacunarse.

La vacunación de las personas inmunodeprimidas es prioritaria por su riesgo de enfermedad grave. El programa pretende alcanzar a todas las personas inmunodeprimidas mayores de 50 años en el primer año de aplicación.

La segunda dosis de Shingrix® debe administrarse entre 8 semanas y 6 meses después de la primera dosis para esta cohorte.

Cohorte inmunocompetente:

La edad de elegibilidad para las personas inmunocompetentes se ha reducido de 70 a 60 años para la cohorte de rutina, en una implementación gradual durante un período de 10 años.

La oferta rutinaria pasará de 70 a 60 años en 2 etapas a lo largo de un periodo de 10 años:

Etapa 1 (1 de septiembre de 2023 a 31 de agosto de 2028):

Shingrix® se ofrecerá a las personas que cumplan 70 y 65 años a partir del 1 de septiembre de 2023.

Zostavax® se ofrecerá a las personas de 70 a 79 años que cumplían los requisitos para participar en el programa de vacunación antes del 1 de septiembre de 2023. Una vez agotadas las existencias de Zostavax®, se podrá ofrecer Shingrix® a estas personas si no se les ha administrado previamente una vacuna contra el herpes zóster.

Fase 2 (del 1 de septiembre de 2028 al 31 de agosto de 2033):

Se ofrecerá Shingrix® a las personas que cumplan 65 y 60 años.

A partir del 1 de septiembre de 2033, Shingrix® se ofrecerá de forma sistemática a los 60 años.

Quienes hayan sido elegibles previamente (en las fases 1 y 2) seguirán siéndolo hasta que cumplan 80 años.

Referencias

1. Werner RN et al. European consensus-based (S2k) Guideline on the Management of Herpes Zoster - guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), Part 1. Diagnosis: Diagnóstico. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(1):9-19.
2. Fashner J, Bell AL. Herpes zóster y neuralgia postherpética: prevención y manejo. Am Fam Physician. 2011;83(12):1432-7.
3. Johnson RW, Álvarez-Pasquín MJ, Bijl M, et al. Epidemiología, manejo y carga económica y de enfermedad del herpes zóster en Europa: una perspectiva multidisciplinar. Ther Adv Vaccines. 2015;3(4):109-20.
4. Armando S, Nicoletta V, Sara P, Matilde G, Silvia L, et al. Herpes Zoster: Nuevas perspectivas preventivas. J Dermatolog Clin Res. 2015;3(1):1042
5. Homler H.Herpes zóster: consulta y preocupación. Mayo Clin Proc. 2009 Jul;84(7):663; respuesta del autor 663-4.
6. Cambios en el programa de vacunación frente al herpes zóster a partir de septiembre de 2023. ; carta/introducción de la vacuna shingrix para todo el programa y ampliación de las cohortes elegibles carta. (En línea)