Les opiacés sont utilisés aux étapes 2 et 3 de "l'échelle de la douleur".
- étape 2 : opioïdes faibles (pour une douleur modérée), par exemple codéine, dihydrocodéine, tramadol
- Ces opioïdes sont peu puissants mais peuvent constituer une deuxième étape utile pour les patients souffrant de douleurs modérées. Il existe un certain chevauchement de l'"effet analgésique" entre les doses élevées d'opioïdes faibles et les doses plus faibles d'opioïdes forts.
- il est rarement utile de passer d'une préparation à l'autre (sauf pour modifier les effets secondaires). Si les doses régulières ne procurent pas une analgésie suffisante, passez à l'étape 3 de l'échelle.
- les préparations composées de paracétamol et d'opioïdes faibles peuvent être utiles. Seules les préparations contenant des doses plus élevées d'opioïdes (codéine 30 mg, dihydrocodéine 20-30 mg) doivent être utilisées, car les préparations moins puissantes produisent des effets secondaires opioïdes avec peu d'analgésie.
- étape 3 : opioïdes forts (pour les douleurs modérées à sévères)
- première ligne : La morphine reste le médicament de choix
- gagner en contrôle de la douleur
- La morphine à libération "immédiate" (élixir ou comprimés) offre une plus grande souplesse pour l'adaptation des doses.
- dose initiale de 5 à 10 mg de morphine toutes les 4 heures, soit 6 fois par jour, (5 mg pour les patients naïfs d'opioïdes ; chez les personnes âgées ou souffrant d'insuffisance rénale, utiliser des doses plus faibles, par exemple 2,5 mg toutes les quatre heures, avec une surveillance étroite.). Des doses supplémentaires au besoin à la même dose initiale peuvent être prescrites.
- titrer la dose pour obtenir un soulagement de la douleur en augmentant la dose de 30 à 50 % tous les 2 ou 3 jours ou plus tôt si nécessaire - la dernière mise à jour des directives des West Midlands indique que, si nécessaire, les augmentations de l'analgésie doivent être effectuées quotidiennement ".. titrer la dose pour obtenir un soulagement de la douleur en l'augmentant par paliers de 30 à 50 % par jour..." (2)
- réévaluer quotidiennement le contrôle de la douleur
- un "journal" du traitement tenu par les patients et les soignants est utile pour l'ajustement de la dose
- il n'y a pas de dose "maximale" si la douleur est sensible à la morphine
- il convient de demander l'avis d'un spécialiste des soins palliatifs dans les cas suivants :
- augmentation rapide de la dose de morphine
- la morphine dépasse 300 mg en 24 heures
- si le patient développe des effets indésirables, par exemple une toxicité opioïde (les signes sont une dépression respiratoire, une somnolence croissante, une confusion, des secousses myocloniques)
- chez les patients souffrant de douleurs moins intenses, ou lorsque les circonstances l'exigent, la morphine peut être introduite sous forme de préparation à libération modifiée à la dose appropriée
- toujours prescrire un laxatif lors de l'instauration d'un opioïde et continuer à vérifier les habitudes intestinales
- le maintien
- une fois la douleur maîtrisée, il existe plusieurs options pour le maintien :
- continuer la morphine régulière à libération immédiate
- passer à la morphine à libération modifiée toutes les 12 heures
- les patients sous opioïdes à libération modifiée doivent toujours avoir à leur disposition un opioïde à libération immédiate prescrit par le p.r.n. pour les épisodes de douleur intense.
- la dose recommandée d'opioïde à libération normale (généralement de la morphine) pour les accès de douleur est l'équivalent d'un sixième de la dose totale d'opioïde sur 24 heures
- si la dose régulière d'opioïde est augmentée, il faut s'assurer que la dose pour les accès de douleur est augmentée de manière appropriée
- la douleur incidente peut nécessiter une analgésie à action plus rapide
- s'assurer que les patients et leurs soignants comprennent l'utilisation des opioïdes qu'ils prennent et que les doses sont révisées régulièrement
- si la douleur s'aggrave
- réévaluer la cause de la douleur et la traiter de manière appropriée
- si le besoin d'une analgésie de rupture fréquente est constant et que la douleur est sensible aux opioïdes, augmenter la dose quotidienne totale d'opioïdes de 30 à 50 % et réévaluer la situation
- si l'augmentation de la dose proposée est supérieure à 30-50 %, demander l'avis d'un spécialiste des soins palliatifs.
Lors de la prescription d'opiacés :
- un laxatif est indispensable dans la plupart des cas
- un antiémétique peut être nécessaire pendant les 3 à 7 premiers jours
- toute sédation ou confusion initiale disparaît généralement dans les 3 à 5 jours (si ce n'est pas le cas, changez de médicament ou demandez conseil)
- une analgésie supplémentaire doit toujours être disponible en cas d'accès de douleur.
- il n'y a pas de limite de dose supérieure, mais il faut vérifier pourquoi la douleur n'est pas contrôlée
- des co-analgésiques (AINS, stéroïdes, antidépresseurs, etc.) peuvent être nécessaires, en particulier en cas de douleurs neuropathiques et osseuses
- s'adresser au personnel de l'hospice ou aux infirmières de Macmillan pour obtenir de l'aide sur les médicaments dans le cadre des soins palliatifs. Ils sont beaucoup plus familiers avec ces médicaments que le médecin généraliste ne le sera probablement.
Outil du NHS pour calculer les équivalences de dose estimées entre la morphine orale et d'autres opioïdes oraux.
Référence :
- (1) West Midlands Palliative Care Physicians (2007). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (soins palliatifs - lignes directrices pour l'utilisation des médicaments dans le contrôle des symptômes).
- (2) Médecins de soins palliatifs des West Midlands (2012). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (soins palliatifs - lignes directrices pour l'utilisation de médicaments dans le contrôle des symptômes).