Beheer van chronisch hartfalen

De behandeling van chronisch hartfalen wordt als volgt beschreven:

• algemene maatregelen
• behandeling van licht tot matig hartfalen
• behandeling van ernstig hartfalen

Van zes soorten behandeling is aangetoond dat ze de morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met hartfalen verminderen:

• angiotensine-converterend enzym (ACE)-remmers
• bètablokkers
• miineralocorticoïde receptorantagonisten
• sacubitril valsartan
• remmers van natriumglucosetransporter 2 (SGLT2i)
• ivabradine

Behandelingen gericht op het verlichten van de symptomen zijn onder andere

• diuretica
• digoxine - niet alleen voor patiënten met boezemfibrilleren
• hydralazine plus nitraat

NICE-verklaring:

Behandeling van hartfalen met verminderde ejectiefractie (3)

• eerstelijns behandelingen zijn:
  • ACE-remmers (overweeg een ARB met een vergunning voor hartfalen als alternatief voor een ACE-remmer voor patiënten met hartfalen als gevolg van linkerventrikel systolische disfunctie die intolerabele bijwerkingen hebben met ACE-remmers (3))
  • bètablokkers
  • mineralocorticoïdreceptorantagonisten (aldosteronantagonisten), bv. spironolacton
  • SGLT2i
    
    
• behandelingen door specialisten
  • sacubitril valsartan
  • ivabradine
  • hydralazine in combinatie met een nitraat
    
    
• behandeling van alle soorten hartfalen
  • diuretica - moeten routinematig worden gebruikt voor de verlichting van congestiesymptomen en vochtretentie bij mensen met hartfalen, en moeten worden getitreerd (op- en afgebouwd) afhankelijk van de behoefte na de start van volgende behandelingen voor hartfalen
  • calciumkanaalblokkers - vermijd verapamil, diltiazem en kortwerkende dihydropyridines bij mensen met hartfalen met een verminderde ejectiefractie
  • amiodaron - neem de beslissing om amiodaron voor te schrijven in overleg met een specialist
  • anticoagulantia
    • volg bij hartfalen en atriumfibrilleren de aanbevelingen voor antistolling in de NICE-richtlijn over atriumfibrilleren
    • bij hartfalen in sinusritme moet antistolling worden overwogen voor mensen met een voorgeschiedenis van trombo-embolie, aneurysma van het linkerventrikel of intracardiale trombus
  • antiplateletmedicijnen
    • geïndiceerd bij HF-patiënten met atherosclerotische vaatziekte (inclusief coronaire hartziekte)

Implanteerbare hartdefibrillatoren (ICD's) :

• de Sudden Cardiac Death in Heart Failure (SCD-HeFT) (4) levert bewijs voor het profylactisch gebruik van ICD's bij patiënten met congestief hartfalen (CHF). Deze studie toonde aan dat bij patiënten met CCF een conservatief geprogrammeerde ICD met alleen een schok de mortaliteit door alle oorzaken verminderde. In vergelijking met placebo, verminderde de ICD de mortaliteit in New York Heart Association (NYHA) klasse II maar niet klasse III hartinsufficiëntie. De SCD-HeFT omvatte ook een amiodaron-arm, die geen voordeel liet zien in de primaire preventie van hartdood.

Na het bewijs van voordeel voor ARNI's (angiotensinereceptor-neprilysineremmer) en natriumglucosetransporter 2-remmer (SGLT2i) in hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF) stelden McMurray et al:

een algoritme voor chronisch hartfalen in HFrEF (hartfalen met verminderde ejectiefractie) bij patiënten bij wie diuretische therapie euvolemie heeft bereikt (6):

• Stap 1: gelijktijdige start van een bètablokker en een natriumglucosetransporter 2-remmer (SGLT2i)
  
  
• Stap 2: toevoeging van sacubitril/valsartan, binnen 1-2 weken na stap 1. Als SBP <100 mmHG, kan het verstandig zijn om eerst de tolerantie met een ARB te evalueren voordat wordt overgestapt op een ARNI (angiotensinereceptor-neprilysineremmer).
  
  
• Stap 3: toevoeging van een mineraolocorticoïdreceptorantagonist (MRA), binnen 1-2 weken na stap 2, als de nierfunctie niet ernstig verstoord is en de serumkaliumspiegels normaal zijn. MRA's kunnen ook in stap 2 worden gestart bij patiënten met problematische hypotensie.

Het algoritme kan worden aangepast aan specifieke omstandigheden en is het meest geschikt voor poliklinische patiënten.

Voorzichtigheid is geboden bij gehospitaliseerde patiënten met gedecompenseerde HF.

Deze aanpak bereikt behandeling met bètablokker, SGLT2i, ARNI en MRA binnen 4 weken. Opwaardering tot de beoogde doses moet na deze periode worden voortgezet.

Het algoritme is gebaseerd op vijf principes:

1) de grootte van het behandelingsvoordeel van elke afzonderlijke medicijnklasse is onafhankelijk van het behandelingsvoordeel van andere medicijnklassen

2) basismedicijnen zijn effectief in het verminderen van morbiditeit en mortaliteit bij lage startdoses

3) toevoeging van een nieuwe medicijnklasse aan de behandeling levert meer voordeel op dan opwaardering van bestaande medicijnklassen - doeldoseringen zijn vaak slechts in bescheiden mate effectiever in vergelijking met startdoseringen in het verminderen van het risico op CV-dood

4) veiligheid en verdraagbaarheid kunnen worden verbeterd door de juiste volgorde van geneesmiddelenklassen

5) een groot deel van het voordeel van de basisbehandelingen is binnen 30 dagen zichtbaar

Therapie met alle vier de medicijnklassen moet daarom binnen 4 weken worden bereikt.

De conventionele benadering gaat ervan uit dat klinische onderzoeken de werkzaamheid en veiligheid van elke medicijnklasse hebben getest in aanwezigheid van alle achtergrondtherapieën in de beoogde doses - de meerderheid van de patiënten in onderzoeken naar hartfalen kreeg echter doses van de aanbevolen behandeling die niet op bewijs waren gebaseerd (6,7). Als we kijken naar onderzoeken zoals DAPA-HF en EMPEROR-reduced, dan zien we ook dat een aanzienlijk deel van de patiënten niet werd behandeld met een MRA of ARNI.

McMurray en Packer verwachten dat dit HF-dood en HF-ziekenhuisopnames zal voorkomen en de verdraagbaarheid van gelijktijdig of later toegediende behandelingen zal verbeteren.

Opmerkingen:

• co-morbiditeiten die de behandeling van hartfalen kunnen beïnvloeden (5) de volgende cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire co-morbiditeiten moeten worden opgespoord en behandeling moet worden overwogen.
  • niet cardiovasculair
    • bloedarmoede
    • longziekte
    • nierfunctiestoornis
    • schildklierafwijking
    • diabetes
  • cardiovasculair
    • ischemie, coronaire hartziekte
    • hypertensie
    • klepdisfunctie
    • atriumfibrillatie

Referentie:

• 1) British Heart Foundation. Factfile 11/99.
• 2) NEJM (1999), 341, 709-17.
• 3) NICE (september 2018).Chronisch hartfalen bij volwassenen: diagnose en beheer.
• 4) Brady GH et al. Amiodaron of een implanteerbare cardioverter-defibrillator voor congestief hartfalen. N Engl J Med 2005;352:225-3
• 5) Europese Sociëteit voor Cardiologie (ESC) 2008. ESC-richtlijnen voor de diagnose en behandeling van acuut en chronisch hartfalen 2008
• 6) McMurray JJV en Packer M. How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction? Een nieuwe definitie van Evidence-Based Medicine. Circulation. 2020 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052926
• (7)Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG, Horowitz JD, Massie BM, Ryden L, Thygesen K, Uretsky BF. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS-onderzoeksgroep. Circulation. 1999; 100: 2312-2318.