Behandeling van licht tot matig hartfalen

De behandeling van licht tot matig congestief falen bestaat uit:

• leefstijl en beheersing van risicofactoren
• diuretica, voor symptoombestrijding
• De door NICE aanbevolen medicamenteuze behandeling voor linkerventrikeldisfunctie wordt hieronder samengevat (1): Eerstelijnsbehandeling:
  • Bied zowel angiotensine-converterend enzym (ACE)-remmers als bètablokkers met een vergunning voor hartfalen aan alle patiënten met hartfalen als gevolg van linkerventrikel systolische disfunctie. Gebruik klinisch beoordelingsvermogen om te beslissen met welk medicijn als eerste wordt gestart
    • ACE-remmer
      • NICE beveelt aan dat alle patiënten met linkerventrikeldisfunctie een ACE-remmer moeten gebruiken (1,2)
      • specialistische verwijzing is vereist voor patiënten die hoge doses diuretica nodig hebben, of bij wie de nierfunctie op enig moment verslechtert - merk op dat enige mate van verslechtering van de nierfunctie na het starten van ACE-remmers onvermijdelijk is, maar als dit slechts gering is, is alleen controle noodzakelijk
    • bètablokkers
      • introduceer bètablokkers op een 'begin laag, ga langzaam' manier. Beoordeel de hartslag en klinische status na elke titratie. Meet de bloeddruk voor en na elke dosisverhoging van een bètablokker
        • Behandeling met bètablokkers moet worden gestart met een zeer lage dosis (bijvoorbeeld carvedilol 3,125 mg eenmaal daags) en langzaam worden getitreerd over een periode van weken of maanden. De bètablokker moet met tweewekelijkse intervallen worden opgewaardeerd (of langer bij gevoeligere patiënten) tot een streefdosis van carvedilol 25-50 mg per dag of bisoprolol 10 mg per dag (2,3).
      • Bètablokkers met een vergunning voor hartfalen aan te bieden aan alle patiënten met hartfalen als gevolg van systolische disfunctie van het linkerventrikel, inclusief:
        • oudere volwassenen en
        • patiënten met:
          • perifere vaatziekten
          • erectiestoornissen
          • diabetes mellitus
          • interstitiële longziekte en
          • chronische obstructieve longziekte (COPD) zonder reversibiliteit
    • mineralocorticoïdreceptorantagonisten (MRA) (aldosteronreceptorantagonisten), bijv. spironolacton
      • een MRA moet, naast een ACE-remmer (of ARB) en bètablokker, worden aangeboden aan mensen met hartfalen met verminderde ejectiefractie als ze symptomen van hartfalen blijven houden
      • serumnatrium en -kalium meten en de nierfunctie beoordelen voor en na het starten van een MRA en na elke dosisverhoging
      • bloeddruk meten voor en na elke dosisverhoging van een MRA
      • zodra de streefdosis of maximaal getolereerde dosis van een MRA is bereikt, de behandeling maandelijks controleren gedurende 3 maanden en vervolgens ten minste elke 6 maanden, en op elk moment dat de persoon acuut onwel wordt.

Alternatieve eerstelijnsbehandeling

• angiotensine-II-receptorantagonisten (ARB's) - kunnen als alternatief worden gebruikt bij patiënten die ACE-remmers niet verdragen.

Behandeling in de tweede lijn

• specialistisch advies moet worden ingewonnen voordat wordt begonnen met tweedelijnsbehandeling bij patiënten met HF als gevolg van linkerventrikel systolische disfunctie
• Specialistische behandelingsopties zijn onder meer (specialistisch advies is vereist):
  • ivabradine
    • een optie voor de behandeling van chronisch hartfalen voor mensen:
      • met New York Heart Association (NYHA) klasse II tot IV stabiel chronisch hartfalen met systolische disfunctie en
      • die in sinusritme zijn met een hartfrequentie van 75 slagen per minuut (spm) of meer en
      • die ivabradine krijgen in combinatie met standaardtherapie waaronder bètablokkentherapie, angiotensine-converterend enzym (ACE)-remmers en aldosteronantagonisten, of wanneer bètablokkentherapie gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen en
      • met een linker ventrikel ejectiefractie van 35% of minder
  • sacubitril valsartan
    • een optie voor de behandeling van symptomatisch chronisch hartfalen met verminderde ejectiefractie, alleen bij mensen
      • met New York Heart Association (NYHA) klasse II tot IV symptomen en
      • met een linkerventrikel ejectiefractie van 35% of minder en
      • die al een stabiele dosis angiotensine-converterend enzym (ACE)-remmers of ARB's gebruiken
  • hydralazine in combinatie met nitraat
    • advies van een specialist inwinnen en overwegen hydralazine in combinatie met nitraat aan te bieden (vooral als de persoon van Afrikaanse of Caribische afkomst is en matig tot ernstig hartfalen [NYHA-klasse III/IV] met verminderde ejectiefractie heeft)
  • digoxine
    • aanbevolen bij verergering of ernstig hartfalen met verminderde ejectiefractie ondanks eerstelijnsbehandeling voor hartfalen

Opmerkingen:

• aldosteronantagonisten bij linkerventrikeldisfunctie
  • Bij patiënten met hartfalen als gevolg van linkerventrikelsystolische disfunctie die aldosteronantagonisten gebruiken, moeten kalium- en creatininespiegels en de eGFR nauwlettend in de gaten worden gehouden. Vraag advies aan een specialist als de patiënt hyperkaliëmie ontwikkelt of als de nierfunctie verslechtert.
  • bij patiënten die een acuut MI hebben gehad en die symptomen en/of tekenen van hartfalen en systolische disfunctie van de linkerventrikel hebben, moet binnen 3-14 dagen na het MI worden gestart met de behandeling met een aldosteronantagonist die is goedgekeurd voor behandeling na het MI, bij voorkeur na behandeling met een ACE-remmer
  • patiënten die onlangs een acuut MI hebben gehad en klinisch hartfalen en linkerventrikelsystolische disfunctie hebben, maar die al worden behandeld met een aldosteronantagonist voor een gelijktijdige aandoening (bijvoorbeeld chronisch hartfalen), moeten doorgaan met de aldosteronantagonist of een alternatief dat is goedgekeurd voor behandeling in een vroeg stadium na het MI.
• ARB's bij linkerventrikeldisfunctie
  • overweeg een ARB met een vergunning voor hartfalen als alternatief voor een ACE-remmer voor patiënten met hartfalen als gevolg van linkerventrikelsystolische disfunctie die ondraaglijke bijwerkingen hebben van ACE-remmers.
  • controleer serum ureum, elektrolyten, creatinine en eGFR op tekenen van nierinsufficiëntie of hyperkaliëmie bij patiënten met hartfalen die een ARB gebruiken
• digoxine bij linkerventrikeldisfunctie
  • digoxine wordt aanbevolen bij:
    • verergering of ernstig hartfalen als gevolg van linkerventrikel systolische disfunctie ondanks eerste- en tweedelijnsbehandeling voor hartfalen

Referentie:

1. NICE (september 2018).Chronisch hartfalen bij volwassenen: diagnose en beheer.
2. NICE (augustus 2010). Chronisch hartfalen
3. Geriatrische geneeskunde (2005); 35 (1):37-42