ANCA-geassocieerde vasculitis

• Antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen (ANCA) geassocieerde vasculitiden (AAV) zijn een groep van zeldzame ziekten die gekenmerkt worden door inflammatoire celinfiltratie en necrose van bloedvatwanden.
  • De ernst van vasculitis is gerelateerd aan de grootte, de plaats en het aantal aangetaste vaten.

De associatie tussen ANCA en vasculitis werd voor het eerst beschreven in 1982, in een kort verslag waarin het klinische beloop van acht patiënten met een segmentale necrotiserende glomerulonefritis werd beschreven.

De ontdekking van perinucleaire en cytoplasmatische patronen op indirecte immunofluorescentie (P-ANCA en C-ANCA) en de belangrijkste specificiteiten myeloperoxidase en proteïnase 3 werden in de jaren 1980 erkend.

De AAV omvatten:

• granulomatose met polyangiitis (GPA, voorheen bekend als Wegener's granulomatose), meer dan 90% is c-ANCA positief
• microscopische polyangiitis (MPA) en
• eosinofiele granulomatose met polyangiitis (EGPA, voorheen bekend als het Churg-Strauss syndroom).

GPA, MPA en EGPA hebben een respectievelijke jaarlijkse incidentie van 2,1-14,4, 2,4-10,1 en 0,5-3,7 per miljoen in Europa, en de prevalentie van AAV wordt geschat op 46-184 per miljoen (2)

• komen vaker voor bij mensen ouder dan 60 jaar en iets vaker bij mannen
• De 5-jaars overleving voor GPA, MPA en EGPA wordt geschat op respectievelijk 74-91%, 45-76% en 60-97%.

Classificatie van systemische vasculitis blijft verwarrend en controversieel omdat de etiologie meestal onbekend is en er een aanzienlijke overlap is in de klinische expressie van de verschillende vasculitische syndromen.

• Classificatie weerspiegelt over het algemeen de dominante vaatgrootte en ANCA-status.
  
  
  • groot vat - reuscelarteritis, Takayasu
    
    
  • middelgrote vaten - polyarteritis nodosa, Kawasaki
    
    
  • klein vat
    • ANCA-geassocieerd - GPA (Wegener), MPA, EGPA (Churg-Strauss)
    • Immuuncomplex - cryoglobulinemisch, IgA (HSP), HUV, Anti-IgM
      
      
  • variabel vat - Behcet, Cogan
    
    
  • sleutel:
    • EGPA eosinofiele granulomatose met polyangiitis; GBM glomerulaire keldermembraan; GPA granulomatose met polyangiitis; HSP Henoch-Schonlein purpura; HUV hypocomplementaemische urticariële vasculitis; IgA immunoglobuline A; MPA microscopische polyangiitis.

De AAV vormen een aparte groep omdat ze

• (a) vaak kleine en soms middelgrote slagaders zijn betrokken,
  
  
• (b) het vaakst geassocieerd zijn met ANCA,
  
  
• (c) worden geassocieerd met een hoog risico op glomerulonefritis, en
  
  
• (d) goed reageren op immunosuppressie met cyclofosfamide
  
  
• De etiologie van deze ziekten is waarschijnlijk niet gerelateerd aan de vorming van immuuncomplexen, in tegenstelling tot pure vasculitis met kleine vaten zoals IgA-vasculitis (Henoch-Schonlein purpura) en cryoglobulinaemische vasculitis.

Behandeling:

• De inductiebehandeling voor de meeste patiënten met AAV moet bestaan uit cyclofosfamide of rituximab en glucocorticoïden.
• AAV moet worden beschouwd als een chronische ziekte die een langdurige immunosuppressieve therapie vereist.
• rituximab moet worden beschouwd als een alternatief inductiemiddel voor mensen met een hoog risico op onvruchtbaarheid en infectie
  • rituximab kan effectief zijn bij refractaire ziekte en kan een rol spelen als er contra-indicaties zijn voor het gebruik van cyclofosfamide
• de mortaliteit blijft hoog en de late sterfte is te wijten aan hart- en vaatziekten, infectie (secundair aan de behandeling) en maligniteit
• andere moleculen dan anti-TNF middelen en rituximab, zoals abatacept, mepolizumab (een anti-IL5 antilichaam) en alemtuzumab (een gehumaniseerd monoklonaal
  anti-CD52 antilichaam) zijn gebruikt in refractaire gevallen van AAV (3)
  • een systematische review "...vond bewijs met matige zekerheid dat bij patiënten met recidiverende of refractaire EGPA, mepolizumab in vergelijking met placebo waarschijnlijk
    het terugvallen van de ziekte vermindert en bewijs met lage zekerheid dat mepolizumab de kans op het bereiken van ten minste 24 weken
    ziekteremissie..."

Prognose

• patiënten met AAV (ANCA-geassocieerde vasculitis) lopen risico op complicaties, zowel van hun ziekte als van de behandeling ervan
• sterfte in het eerste jaar is voornamelijk te wijten aan actieve vasculitis of infectie, late sterfte is te wijten aan infectie, hart- en vaatziekten en maligniteit; 5-jaars overleving is ongeveer 75%
• de morbiditeit neemt toe met de tijd vanwege de gevolgen van actieve ziekte en therapieën
• ongeveer een derde van de patiënten heeft vijf of meer beschadigingen na gemiddeld 7 jaar na de diagnose.

Referenties:

1. ARC najaar 2012. Topical Reviews - ANCA-geassocieerde vasculitis; 1:1-12.
2. Yates A, Watts R. ANCA-geassocieerde vasculitis. Klinische Geneeskunde 2017 Vol 17, No 1: 60-4.
3. Bala MM et al. Anti-cytokine gerichte therapieën voor ANCA-geassocieerde vasculitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 9. Art. Nr.: CD008333