Febres entéricas

As febres tifoide e paratifoide são conhecidas coletivamente como febres entéricas e são causadas respetivamente pelos organismos Salmonella typhi e Salmonella paratyphi (tipos A, B e C). Estes dois organismos são essencialmente patogénicos para o ser humano, embora se saiba que a S. paratyphi tipo B pode infetar o gado (1,2,3).

• a transmissão faz-se principalmente por via oral, após a ingestão de alimentos ou água contaminados por fezes e, ocasionalmente, pela urina de pessoas gravemente doentes com febre tifoide ou portadoras crónicas
  • pode também ocorrer a transmissão direta por via fecal-oral
  • em indivíduos saudáveis, pode ser necessário um milhão ou mais de organismos para causar a doença; no entanto, a ingestão de um número menor de organismos pode ainda assim resultar em doença, especialmente em indivíduos susceptíveis
    
    
  • período de incubação
    • na febre tifoide é em média de 10 a 20 (intervalo 3-56) dias, dependendo dos factores do hospedeiro e do tamanho da dose infetante
    • na febre paratifoide, varia de 1 a 10 dias
      
      
  • o risco de contrair febre tifoide é mais elevado para quem viaja para zonas de elevada endemicidade. No subcontinente indiano, uma região de elevada incidência de febre tifoide (mais de 100 casos por 100 000 pessoas por ano), a taxa de ataque dos viajantes foi estimada em 1 a 10 por 100 000 viagens
    
    
• após a ingestão de alimentos ou água contaminados, a S. typhi penetra na mucosa intestinal, reproduz-se e entra na corrente sanguínea
  • a gravidade dos sintomas varia. As caraterísticas clínicas variam desde febre ligeira, diarreia, mialgia e cefaleias até doença disseminada grave com envolvimento de múltiplos órgãos em 10-15% dos casos
    
    
• a taxa de letalidade (CFR) é inferior a 1% com uma terapia antibiótica imediata, mas pode atingir 20% em casos não tratados
  
  
• as análises sanguíneas de rotina e a hemocultura podem ajudar no diagnóstico; os testes serológicos, incluindo o teste de Widal, não são recomendados (3)
  
  
• a resistência antimicrobiana é comum, pelo que se deve consultar as diretrizes ou os formulários nacionais para a escolha do antibiótico (3)
  
  
• A PHE definiu critérios para: Caso confirmado: Caso provável: Caso possível:
  • Uma pessoa com infeção por S. Typhi ou S. Paratyphi determinada pela Unidade de Referência de Bactérias Gastrointestinais da Public Health England
  • OU
  • Uma pessoa com provas de confirmação documentadas de um laboratório de referência reconhecido no estrangeiro
  • Identificação laboratorial local presuntiva de Salmonella Typhi ou Paratyphi numa cultura de fezes e/ou sangue ou numa cultura de outro local estéril (por exemplo, urina), com ou sem história clínica compatível com febre entérica
  • OU
  • Um viajante que regressa com uma história clínica compatível com febre entérica e documentação de uma cultura de sangue/féculas positiva (ou PCR positiva para S.Typhi/S.Paratyphi no sangue) e/ou tratamento para febre entérica no estrangeiro
  • Uma pessoa com uma história clínica compatível com febre entérica e em que o médico suspeita de febre tifoide ou paratifoide como o diagnóstico mais provável
    OU
  • Uma pessoa com antecedentes clínicos de febre e mal-estar e/ou sintomas gastrointestinais com uma ligação epidemiológica a uma fonte de febre entérica, por exemplo, se tiver informações do tipo "Avisar e informar
  • OU
  • Um viajante que regressa do estrangeiro e comunica um diagnóstico no estrangeiro com testes serológicos positivos ou PCR de Salmonella nas fezes, mas sem provas documentadas de uma cultura de sangue ou fecal positiva
    
    
• anteriormente, pensava-se que a febre tifoide era uma doença mais ligeira nas crianças
  • No entanto, dados mais recentes indicam que a febre tifoide pode causar uma morbilidade significativa em crianças de um a cinco anos que residam em países endémicos

As febres entéricas são doenças bacteriémicas sistémicas que não devem ser confundidas com intoxicação alimentar ou salmonelose. Estas últimas são causadas por espécies diferentes de Salmonella e, ao contrário das febres entéricas, apresentam-se frequentemente com diarreia aguda.

Tanto a febre tifoide como a paratifoide são doenças de declaração obrigatória.

Resumo:

Causa:

• Salmonella enterica subsp. enterica serovar Typhi (geralmente S. Typhi).
• Salmonella enterica subsp. enterica serovar Paratyphi - A, B, C (vulgarmente S. Paratyphi A, B e C)

Reservatório:

• O principal reservatório tanto para a febre tifoide como para a paratifoide é o trato intestinal humano

Epidemiologia:

• a maioria dos casos (95%) notificados no Reino Unido está relacionada com viagens a zonas endémicas
• nos países desenvolvidos, onde os padrões de saneamento são elevados, as doenças são esporádicas e estão principalmente associadas a viagens ao estrangeiro
• no Reino Unido, aproximadamente 55% dos casos de febre entérica são devidos a S. Typhi e 45% a S. Paratyphi (maioritariamente paratifoide A)

Transmissão:

• principalmente por via fecal-oral, após ingestão de alimentos ou água contaminados por fezes (ou, ocasionalmente, urina) de casos de doença aguda ou de portadores crónicos
• a transmissão direta por via fecal-oral também pode ocorrer em condições de higiene deficientes e, raramente, por contacto sexual
• o risco de contrair febre tifoide e febre paratifoide é mais elevado para os viajantes que se deslocam a zonas de elevada endemicidade
• a incidência estimada de febre tifoide entre os viajantes para países em desenvolvimento é de 3-30 casos por 100 000 viajantes

Período de incubação:

• o período de incubação depende de factores do hospedeiro e da dimensão da dose infecciosa
• S.Typhi: 10 a 20 dias (intervalo 3-56)
• S.Paratyphi: geralmente 1-10 dias
• sugeriu que o início da infeção relacionada com viagens pode ocorrer até 28-60 dias após o fim da viagem

Infecciosidade:

• variável. As pessoas são infecciosas durante o período de excreção das bactérias. Os casos não são considerados infecciosos antes do início dos sintomas
• pode ser necessária uma avaliação de risco mais aprofundada para os portadores convalescentes e crónicos em grupos de risco, a fim de considerar o potencial risco contínuo para a saúde pública e as intervenções adequadas
• S.Typhi:
  • aproximadamente10% dos doentes não tratados excretam bactérias durante pelo menos 3 meses após o início dos sintomas agudos
  • cerca de 2-5% tornam-se portadores crónicos, o que pode durar muitos anos
• S.Paratyphi:
  • a maioria das pessoas excretará bactérias durante 5-6 semanas após o início dos sintomas agudos
  • uma pequena minoria continua a excretar durante meses ou mesmo anos

Observações:

• O serovar Paratyphi B var. Java está associado a doença gastrointestinal e é difícil de distinguir, através de testes microbiológicos convencionais, dos biótipos invasivos associados à febre paratifoide
• em áreas endémicas e em viajantes que regressam, considerar a febre entérica no diagnóstico diferencial em doentes com febre aguda, particularmente se tiverem sintomas abdominais
  sintomas abdominais (3)
• em zonas endémicas, excluir outras causas de febre aguda, como a malária e a dengue, através de testes e considerar a adição de tratamento empírico com doxiciclina (ou
  azitromicina) para o tifo esfoliante e a leptospirose (3)

Referência:

1. Immunisation Against Infectious Disease - "The Green Book".Capítulo 33 Typhoid (maio de 2019)
2. PHE (2019). Recomendações para a gestão da saúde pública das infecções gastrointestinais
3. Basnyat B et al. Febre entérica. BMJ 2021;372:n437 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n437