Como utilizar os gráficos de previsão do risco coronário para a prevenção primária da doença coronária

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• Hippisley-Cox et al desenvolveram o primeiro modelo QRISK para estimar o risco de doença cardiovascular a 10 anos, publicado em 2007
  • foi seguido de um modelo atualizado (QRISK2) em 2008, que incluía a origem étnica e factores de risco adicionais (diabetes tipo 2, artrite reumatoide, fibrilhação auricular e doença renal crónica)
  • algoritmos actualizados (QRISK3) quantificam os riscos absolutos de DCV em pessoas com idades entre 25 e 84 anos, que incluem factores de risco estabelecidos e novos
  • os novos factores são uma definição alargada de doença renal crónica (estádio 3, 4 ou 5), enxaqueca, utilização de corticosteróides, lúpus eritematoso sistémico, utilização de antipsicóticos atípicos, doença mental grave, disfunção erétil e uma medida da variabilidade da pressão arterial (desvio padrão de medidas repetidas)
  • os autores do estudo concluíram:
    • desenvolveram algoritmos actualizados (QRISK3) para quantificar os riscos absolutos de doença cardiovascular em pessoas com idades entre os 25 e os 84 anos, que incluem factores de risco estabelecidos e novos factores de risco:
      • definição alargada de doença renal crónica (estádio 3, 4 ou 5),
      • enxaqueca,
      • utilização de corticosteróides,
      • LES,
      • uso de antipsicóticos atípicos,
      • doença mental grave,
      • disfunção erétil, e
      • uma medida da variabilidade da pressão arterial (desvio padrão de medidas repetidas)
    • os algoritmos de risco actualizados fornecem medidas válidas de risco absoluto na população geral de doentes, conforme demonstrado pelo desempenho numa coorte de validação separada
      
      
• O NICE sugere a utilização do QRISK3 na avaliação do risco de doença cardiovascular no contexto da prevenção primária (2)
  • utilizar a ferramenta QRISK3 para calcular o risco estimado de DCV nos próximos 10 anos para pessoas com idades compreendidas entre os 25 e os 84 anos sem DCV
  • utilizar
  • não utilizar uma ferramenta de avaliação do risco para pessoas com elevado risco de DCV, incluindo pessoas com
    • diabetes tipo 1 (ver a secção sobre prevenção primária de DCV em pessoas com diabetes tipo 1)
    • uma taxa de filtração glomerular estimada inferior a 60 ml/min/1,73 m2 e/ou albuminúria a ferramenta QRISK3 para pessoas com diabetes tipo 2 com idades compreendidas entre os 25 e os 84 anos
    • hipercolesterolemia familiar ou outras perturbações hereditárias do metabolismo dos lípidos
  • reconhecer que as ferramentas de risco de DCV podem subestimar o risco em certos grupos de pessoas, incluindo, mas não se limitando a:
    • pessoas tratadas para o VIH
    • pessoas que já tomam medicamentos para tratar factores de risco de DCV
    • pessoas que deixaram de fumar recentemente
    • pessoas que tomam medicamentos que podem causar dislipidemia, como medicamentos imunossupressores
    • pessoas com doença mental grave
    • pessoas com doenças auto-imunes e outras doenças inflamatórias sistémicas
  • considerar que as pessoas com idade igual ou superior a 85 anos têm um risco acrescido de DCV devido apenas à idade, em especial as pessoas que fumam ou têm a tensão arterial elevada
  • considerar a utilização de uma ferramenta de risco ao longo da vida, como QRISK3-lifetime para informar as discussões sobre o risco de DCV e para motivar mudanças no estilo de vida, em particular para as pessoas com uma pontuação QRISK3 a 10 anos inferior a 10% e para as pessoas com menos de 40 anos que têm factores de risco de DCV
    
    
• terapia de modificação lipídica para a prevenção primária e secundária de DCV
  • antes de iniciar a terapêutica de modificação lipídica para a prevenção primária de DCV, colher pelo menos uma amostra de lípidos para medir um perfil lipídico completo
    • deve incluir a medição do colesterol total, do colesterol de lipoproteínas de alta densidade (HDL), do colesterol não-HDL e das concentrações de triglicéridos (não é necessária uma amostra em jejum)
  • A atorvastatina 20 mg deve ser oferecida para a prevenção primária de DCV a pessoas que tenham um risco de 10% ou mais de desenvolver DCV num período de 10 anos. Estimar o nível de risco utilizando a ferramenta de avaliação QRISK3
    • não exclua o tratamento com atorvastatina 20 mg para a prevenção primária de DCV apenas porque a pontuação QRISK3 a 10 anos da pessoa é inferior a 10%, se esta tiver uma preferência informada pela toma de uma estatina ou se houver preocupação de que o risco possa estar subestimado
    • para pessoas com 85 anos ou mais, considerar o tratamento com atorvastatina 20 mg. Estar ciente dos factores que podem tornar o tratamento inadequado
      • ter em conta factores adicionais, como os potenciais benefícios das alterações do estilo de vida, a preferência informada do doente, as comorbilidades, a polifarmácia, a fragilidade geral e a esperança de vida
  • se uma pessoa tem DCV, iniciar tratamento com estatinas em pessoas com DCV com atorvastatina 80 mg . Uma dose mais baixa de atorvastatina se alguma das seguintes situações se aplicar:
    • potenciais interações medicamentosas
    • risco elevado de efeitos adversos
    • preferência do doente
      
      
• nível-alvo de colesterol
  • medir o colesterol total, o colesterol HDL e o colesterol não-HDL em todas as pessoas que iniciaram um tratamento de alta intensidade com estatinas aos 3 meses de tratamento e ter como objetivo uma redução superior a 40% do colesterol não-HDL. Se não for alcançada uma redução superior a 40% do colesterol não-HDL:
    • discutir a adesão e a calendarização da dose
    • otimizar a adesão à dieta e às medidas de estilo de vida
    • considerar o aumento da dose se a dose inicial for inferior a 80 mg de atorvastatina e se a pessoa for considerada de maior risco devido a comorbilidades, pontuação de risco ou com base na apreciação clínica

Referências:

• (1) Hippisley-Cox J, Coupland C, Brindle P. Desenvolvimento e validação dos algoritmos de previsão de risco QRISK3 para estimar o risco futuro de doença cardiovascular: estudo de coorte prospetivo. BMJ. 2017 maio 23;357:j2099. doi: 10.1136/bmj.j2099. PMID: 28536104; PMCID: PMC5441081.
• (2) NICE (maio de 2023). Modificação lipídica: avaliação do risco cardiovascular e modificação dos lípidos no sangue para a prevenção primária e secundária da doença cardiovascular