Interrupção e/ou mudança de tratamento antidepressivo

As estratégias de mudança disponíveis incluem: (1)

Troca cruzada

Reduzir gradualmente e suspender o primeiro antidepressivo, ao mesmo tempo que se inicia o segundo numa dose baixa e se aumenta gradualmente. A alternância pode ser efectuada de forma cautelosa ao longo de 2 a 4 semanas, sendo a velocidade determinada pela tolerância individual.

Mudança direta

A mudança direta pode ser possível quando os antidepressivos têm farmacologia ou modo de ação semelhantes. O segundo antidepressivo deve aliviar os sintomas de descontinuação do primeiro. Parar o primeiro antidepressivo e iniciar o segundo na dose terapêutica habitual no dia seguinte.

Reduzir, parar e mudar

Reduzir gradualmente e depois parar o primeiro antidepressivo; iniciar o segundo imediatamente após a interrupção do primeiro, geralmente no dia seguinte.

Redução gradual, interrupção e mudança

Reduzir gradualmente a dose do primeiro antidepressivo e parar; aguardar um período (o "washout") antes de iniciar o segundo.

Paragem, washout e mudança

Parar o primeiro antidepressivo; aguardar um período (o "washout"), antes de iniciar o segundo.

COMUTAÇÃO DE SSRI

Agomelatina

• De todos, exceto da fluvoxamina;

Redução gradual

A redução gradual pode geralmente ser efectuada com cautela ao longo de 2 a 4 semanas, sendo a velocidade determinada pela tolerabilidade individual.

A experiência com esta mudança é limitada, pelo que é necessária precaução adicional. Embora não sejam esperadas interações, não se espera que a agomelatina atenue as reacções de abstinência decorrentes da interrupção dos SSRI.

Precauções adicionais aquando da mudança de fluoxetina

A fluoxetina pode ainda causar interações medicamentosas 5 ou 6 semanas após a interrupção, uma vez que a fluoxetina e o seu metabolito ativo têm uma semi-vida longa.

• Da fluvoxamina

Redução gradual, eliminação e mudança

Reduzir gradualmente a dose de fluvoxamina e parar; aguardar 4 dias antes de iniciar a agomelatina.

A redução gradual da dose de fluvoxamina e a sua interrupção; aguardar 4 dias antes de iniciar a agomelatina. A redução gradual da dose de fluvoxamina não é adequada para esta mudança porque a fluvoxamina é um potente inibidor da enzima hepática CYP1A2, que está envolvida no metabolismo da agomelatina. Existe, portanto, um risco de aumento dos níveis de agomelatina no organismo quando são administrados em conjunto.

Clomipramina

A combinação cruzada não é recomendada e só deve ser efectuada se houver aconselhamento especializado, uma vez que a clomipramina é um potente inibidor da recaptação da serotonina, pelo que existe um risco elevado de síndrome da serotonina.

• De todos, exceto fluoxetina, fluvoxamina e paroxetina;

Reduzir, parar e mudar

Reduzir gradualmente a dose do SSRI e parar. Iniciar uma dose baixa de clomipramina no dia seguinte.

• A partir da fluoxetina

Redução gradual, interrupção e mudança

Reduzir gradualmente a dose de fluoxetina para 20 mg por dia e parar; aguardar 14 a 21 dias antes de iniciar a clomipramina em dose baixa. Os médicos devem decidir a duração do período de washout caso a caso.

A fluoxetina pode ainda causar interações medicamentosas 5 ou 6 semanas após a interrupção, uma vez que a fluoxetina e o seu metabolito ativo têm uma semi-vida longa.

Se mudar de fluoxetina, é necessário ter cuidado, uma vez que esta é um potente inibidor da enzima hepática CYP2D6, que está envolvida no metabolismo da clomipramina. Existe, por conseguinte, um risco de aumento dos níveis de clomipramina no organismo aquando da mudança.

• De fluvoxamina ou paroxetina

Reduzir, parar e mudar

Reduzir gradualmente a dose de fluvoxamina ou paroxetina e parar. Iniciar uma dose baixa de clomipramina no dia seguinte.

Redução gradual, interrupção e mudança

Em alternativa, reduzir gradualmente a dose de fluvoxamina ou paroxetina e parar; aguardar um período de tempo antes de iniciar a clomipramina. Os médicos devem decidir a duração do período de washout caso a caso.

Precauções adicionais

Se mudar de fluvoxamina ou paroxetina, é necessário ter cuidado porque a fluvoxamina é um potente inibidor da enzima hepática CYP1A2 e a paroxetina é um potente inibidor da enzima hepática CYP2D6; estas enzimas estão envolvidas no metabolismo da clomipramina. Existe, portanto, um risco de aumento dos níveis de clomipramina no organismo quando são administrados em conjunto.

Mirtazapina

Doseamento cruzado

A redução gradual da dose pode ser efectuada com precaução ao longo de 2 a 4 semanas, sendo a velocidade determinada pela tolerância individual.

Precauções adicionais ao mudar de fluoxetina

A fluoxetina pode ainda causar interações medicamentosas 5 ou 6 semanas após a interrupção, uma vez que a fluoxetina e o seu metabolito ativo têm uma semi-vida longa.

Precauções adicionais ao mudar de fluvoxamina

Iniciar a mirtazapina numa dose de 15 mg por dia. Esta precaução é necessária porque a fluvoxamina é um potente inibidor da enzima hepática CYP1A2, que está envolvida no metabolismo da mirtazapina. Por conseguinte, existe um risco de aumento dos níveis de mirtazapina no organismo quando são administrados em conjunto.

Moclobemida

Redução gradual, eliminação e mudança

Para qualquer SSRI, deve reduzir gradualmente a dose e parar. Em seguida, é necessário aguardar um período de tempo, dependente do antidepressivo que está a ser substituído (ver abaixo), antes de iniciar a moclobemida.

Não é recomendada a redução cruzada devido ao elevado risco de síndroma da serotonina.

• De todos, exceto a fluoxetina e a sertralina

Após a interrupção do SSRI, aguardar 7 dias antes de iniciar a moclobemida.

• Da fluoxetina

Após a interrupção da fluoxetina, aguardar 5 a 6 semanas antes de iniciar a moclobemida. Os médicos devem decidir a duração do período de interrupção numa base casuística.

A fluoxetina pode ainda causar interações medicamentosas 5 ou 6 semanas após a interrupção, uma vez que a fluoxetina e o seu metabolito ativo têm uma semi-vida longa.

• Da sertralina

Após a interrupção da sertralina, aguardar 7 a 13 dias antes de iniciar a moclobemida. O fabricante aconselha um período de eliminação de 7 dias, mas 13 dias podem ser considerados para ter em conta a longa semi-vida do metabolito ativo da sertralina. Os médicos devem decidir a duração do período de washout caso a caso.

Inibidores da monoamina oxidase (IMAO)

A mudança para um IMAO é sempre uma mudança complexa e deve seguir o conselho de um especialista.

Redução gradual, eliminação e mudança com aconselhamento especializado

Para qualquer SSRI, deve reduzir gradualmente a dose e parar. Em seguida, será necessário aguardar um período (ver abaixo), dependendo do antidepressivo que está a ser substituído, antes de iniciar o IMAO. O especialista aconselhará a duração do período de washout, caso a caso, tendo em conta o IMAO que está a ser iniciado.

Não é recomendada a alternância de fármacos devido ao elevado risco de síndroma da serotonina.

• De todos, exceto a fluoxetina

Após a interrupção do SSRI, aguardar 7 a 14 dias antes de iniciar o IMAO.

• Da fluoxetina

Após a interrupção da fluoxetina, aguardar 5 a 6 semanas antes de iniciar o IMAO.

A fluoxetina pode ainda causar interações medicamentosas 5 ou 6 semanas após a interrupção, uma vez que a fluoxetina e o seu metabolito ativo têm uma semi-vida longa.

Outro SSRI

• De todos, exceto a fluoxetina

Mudança direta

Uma mudança direta, ou seja, a interrupção de um antidepressivo e o início do novo antidepressivo no dia seguinte, é normalmente possível.

• Da fluoxetina

Redução gradual, eliminação e mudança

Reduzir gradualmente a dose de fluoxetina para 20 mg por dia e parar; aguardar 4 a 7 dias antes de iniciar uma dose baixa de SSRI. Os médicos devem decidir a duração do período de washout caso a caso.

A fluoxetina pode ainda causar interações medicamentosas 5 ou 6 semanas após a interrupção, uma vez que a fluoxetina e o seu metabolito ativo têm uma semi-vida longa.

Inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina (IRSN)

• De todos, exceto a fluoxetina

Comutação direta

Normalmente, é possível fazer uma mudança direta, ou seja, parar um antidepressivo e iniciar o novo antidepressivo no dia seguinte.

Precauções adicionais ao mudar de paroxetina

Ao mudar da paroxetina, é necessário ter cuidado, pois esta é um potente inibidor da enzima hepática CYP2D6, que está envolvida no metabolismo da duloxetina e da venlafaxina. Existe, por conseguinte, um risco de aumento dos níveis de duloxetina ou venlafaxina no organismo quando estas são administradas em conjunto.

Precauções adicionais ao mudar de fluvoxamina

Se mudar de fluvoxamina, é necessário ter cuidado, pois esta é um potente inibidor da enzima hepática CYP1A2, que está envolvida no metabolismo da duloxetina. Por conseguinte, existe um risco de aumento dos níveis de duloxetina no organismo quando são administrados em conjunto.

• Da fluoxetina

Redução gradual, eliminação e mudança

Reduzir gradualmente a dose de fluoxetina para 20 mg por dia e parar; aguardar 4 a 7 dias antes de iniciar o SNRI. Os médicos devem decidir a duração do período de washout caso a caso.

A fluoxetina pode ainda causar interações medicamentosas 5 ou 6 semanas após a interrupção, uma vez que a fluoxetina e o seu metabolito ativo têm uma semi-vida longa.

Se mudar de fluoxetina, é necessário ter cuidado, uma vez que esta é um potente inibidor da enzima hepática CYP2D6, que está envolvida no metabolismo da duloxetina e da venlafaxina. Existe, portanto, um risco de aumento dos níveis de duloxetina ou venlafaxina no organismo aquando da mudança.

Trazodona

Doseamento cruzado

A redução gradual pode ser efectuada com precaução ao longo de 2 a 4 semanas, sendo a velocidade determinada pela tolerância individual.

Precauções adicionais ao mudar de fluoxetina ou paroxetina

A fluoxetina pode ainda causar interações medicamentosas 5 ou 6 semanas após a interrupção, uma vez que a fluoxetina e o seu metabolito ativo têm uma semi-vida longa.

Se mudar de fluoxetina ou paroxetina, é necessário ter cuidado, uma vez que são inibidores potentes da enzima hepática CYP2D6, que está envolvida no metabolismo da trazodona. Por conseguinte, existe um risco de aumento dos níveis de trazodona no organismo quando são administrados em conjunto.

Antidepressivos tricíclicos (TCAs) com exceção da clomipramina

A mudança para a dosulepina requer aconselhamento especializado e não deve ser efectuada nos cuidados primários devido ao aumento do risco cardíaco e da toxicidade em caso de sobredosagem.

• De todos, exceto fluoxetina, fluvoxamina e paroxetina

Doseamento cruzado

A redução gradual, começando com uma dose baixa de TCA, pode geralmente ser efectuada com precaução ao longo de 2 a 4 semanas, sendo a velocidade determinada pela tolerabilidade individual.

• Da fluoxetina

Redução gradual, eliminação e mudança

Reduzir gradualmente a dose de fluoxetina para 20 mg por dia e parar; aguardar 4 a 7 dias antes de iniciar uma dose baixa de TCA. Os médicos devem decidir a duração do período de washout caso a caso.

Se se mudar da fluoxetina, é necessário ter cuidado, uma vez que se trata de um potente inibidor da enzima hepática CYP2D6, que está envolvida no metabolismo das TCA. Existe, portanto, um risco de aumento dos níveis de TCA no organismo aquando da mudança.

A fluoxetina pode ainda causar interações medicamentosas 5 ou 6 semanas após a interrupção, uma vez que a fluoxetina e o seu metabolito ativo têm uma semi-vida longa.

• Da fluvoxamina

Doseamento cruzado

A redução gradual, começando com uma dose baixa de TCA, pode normalmente ser efectuada com precaução ao longo de 2 a 4 semanas, sendo a velocidade determinada pela tolerabilidade individual. Pode incluir

• reduzir gradualmente a dose de fluvoxamina
• depois adicionar a dose baixa de TCA
• depois parar a fluvoxamina após 4 a 7 dias. Os médicos devem decidir a duração do período de washout caso a caso.

Redução gradual, washout e mudança

Em alternativa, reduzir gradualmente a dose de fluvoxamina e parar; aguardar um período de tempo antes de iniciar uma dose baixa de TCA. Os médicos devem decidir a duração do período de washout caso a caso.

Precauções adicionais

Ao mudar de fluvoxamina, é necessário ter cuidado, uma vez que se trata de um potente inibidor da enzima hepática CYP1A2, que está envolvida no metabolismo das TCA. Por conseguinte, existe um risco de aumento dos níveis de TCA no organismo quando são administrados em conjunto.

• Da paroxetina

Doseamento cruzado

A redução da dose, começando com uma dose baixa de TCA, pode geralmente ser efectuada com cautela durante 2 a 4 semanas, sendo a velocidade determinada pela tolerabilidade individual. Pode incluir

• reduzir gradualmente a dose de paroxetina para 10 mg por dia
• depois adicionar a dose baixa de TCA
• depois parar a paroxetina após 4 a 7 dias. Os médicos devem decidir a duração do período de washout caso a caso.

Redução gradual, washout e mudança

Em alternativa, reduzir gradualmente a dose de paroxetina e parar; aguardar um período de tempo antes de iniciar uma dose baixa de TCA. Os médicos devem decidir a duração do período de washout caso a caso.

Precauções adicionais

Ao mudar da paroxetina, é necessário ter cuidado, pois esta é um potente inibidor da enzima hepática CYP2D6, que está envolvida no metabolismo das TCA. Por conseguinte, existe um risco de aumento dos níveis de TCA no organismo quando são administrados em conjunto.

Vortioxetina

A experiência com esta combinação é limitada, pelo que é necessária precaução adicional para evitar a síndrome da serotonina.

• De todos, exceto a fluoxetina

Comutação direta

Uma mudança direta, ou seja, a interrupção de um medicamento e o início do novo medicamento no dia seguinte, é normalmente possível.

Redução gradual, eliminação e mudança

Em alternativa, reduzir gradualmente a dose do SSRI e parar; aguardar um período antes de iniciar a vortioxetina. Os médicos devem decidir a duração do período de washout caso a caso.

COMUTAÇÃO DE TCA

Agomelatina

A troca de agomelatina pode ser efectuada de forma cautelosa ao longo de 2 a 4 semanas, sendo a velocidade determinada pela tolerância individual. A experiência com esta mudança é limitada, pelo que é necessário um cuidado acrescido. Embora não se esperem interações, não se espera que a agomelatina atenue as reacções de abstinência decorrentes da interrupção dos TCA.

Mirtazapina

A interrupção do tratamento com mirtazapina pode ser efectuada com precaução ao longo de 2 a 4 semanas - a velocidade é determinada pela tolerância individual.

Moclobemida

Redução gradual, eliminação e mudança

Para qualquer TCA, deve reduzir gradualmente a dose e parar. Em seguida, será necessário aguardar um período, dependendo do medicamento que está a ser substituído (ver abaixo), antes de iniciar a moclobemida.

Não é recomendada a redução gradual da dose devido ao elevado risco de síndroma da serotonina.

• De TCAs que não a clomipramina

Após a interrupção da TCA, aguardar 7 dias antes de iniciar a moclobemida.

• De clomipramina

Após a interrupção da clomipramina, aguardar 7 a 21 dias antes de iniciar a moclobemida. O fabricante da clomipramina sugere um período de washout de 21 dias, enquanto outras fontes sugerem períodos mais curtos. Os médicos devem decidir a duração do período de washout caso a caso.

Inibidores da monoamina oxidase (IMAO)

A mudança para um IMAO é sempre uma mudança complexa e deve seguir o conselho de um especialista.

Redução gradual, eliminação e mudança com aconselhamento especializado

Para qualquer TCA, deve reduzir gradualmente a dose e parar. Em seguida, será necessário aguardar um período de tempo, dependendo do antidepressivo que está a ser substituído (ver abaixo), antes de iniciar o IMAO. O especialista aconselhará a duração do período de washout, caso a caso, tendo em conta o IMAO que está a ser iniciado.

Não é recomendada a redução da dose devido ao elevado risco de síndroma da serotonina.

• De todos, exceto clomipramina e imipramina

Depois de parar o TCA, esperar 7 a 21 dias antes de iniciar uma dose baixa de IMAO.

• De clomipramina ou imipramina

Depois de parar a clomipramina ou a imipramina, aguardar 21 dias antes de iniciar uma dose baixa de IMAO.

Inibidores selectivos da recaptação da serotonina (SSRIs)

• De todos, exceto a clomipramina

Dose cruzada

A redução da dose pode ser efectuada com precaução ao longo de 2 a 4 semanas, sendo a velocidade determinada pela tolerabilidade individual. Pode incluir

• reduzir para metade a dose do TCA
• depois adicionar o SSRI na dose inicial habitual
• depois, redução e paragem lenta da TCA ao longo de 5 a 7 dias

Precauções adicionais ao mudar para fluoxetina, fluvoxamina e paroxetina

Ao mudar para fluoxetina, fluvoxamina ou paroxetina, é necessário ter cuidado, porque a fluvoxamina é um potente inibidor da enzima hepática CYP1A2 e a fluoxetina e a paroxetina são potentes inibidores da enzima hepática CYP2D6; estas enzimas estão envolvidas no metabolismo das ACC. Embora o TCA esteja a ser retirado, deve ainda estar ciente do risco de aumento dos níveis de TCA no organismo quando são administrados em conjunto.

• Da clomipramina

Reduzir, parar e mudar

Reduzir gradualmente a dose de clomipramina e parar. Iniciar uma dose baixa de SSRI no dia seguinte. Se mudar para a fluoxetina, esta deve ser iniciada com 10 mg por dia.

A redução gradual da dose não é recomendada e só deve ser efectuada se houver aconselhamento especializado, uma vez que a clomipramina é um potente inibidor da recaptação da serotonina, pelo que existe um risco elevado de síndrome da serotonina.

TCAs para inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina (SNRIs)

• De todos, exceto a clomipramina

Doseamento cruzado

O escalonamento cruzado, começando com uma dose baixa de IRSN, pode normalmente ser efectuado de forma cautelosa ao longo de 2 a 4 semanas, sendo a velocidade determinada pela tolerabilidade individual.

• Da clomipramina

Reduzir, parar e mudar

Se mudar de clomipramina, reduza gradualmente a dose de clomipramina e pare. Iniciar uma dose baixa de SNRI no dia seguinte.

A redução gradual da dose não é recomendada e só deve ser efectuada se houver aconselhamento especializado, uma vez que a clomipramina é um potente inibidor da recaptação da serotonina, pelo que existe um risco elevado de síndrome da serotonina.

Trazodona

Doseamento cruzado

A redução gradual da dose pode ser efectuada com precaução ao longo de 2 a 4 semanas, sendo a velocidade determinada pela tolerância individual. Deve incluir

• reduzir a dose do TCA para metade
• depois adicionar trazodona
• depois reduzir lentamente e parar a TCA

Outra ACT

A mudança para a dosulepina requer aconselhamento especializado e não deve ser efectuada nos cuidados primários devido ao aumento do risco cardíaco e da toxicidade em caso de sobredosagem.

• De todas, exceto a clomipramina

Mudança direta

Uma mudança direta, ou seja, a interrupção de um medicamento e o início do novo medicamento no dia seguinte, é normalmente possível.

• Da clomipramina

Troca cruzada

A redução gradual pode ser efectuada com precaução ao longo de 2 a 4 semanas, sendo a velocidade determinada pela tolerabilidade individual.

Vortioxetina

A experiência com esta mudança é limitada, pelo que é necessária precaução adicional para evitar a síndrome da serotonina.

• De todos, exceto da clomipramina

Doseamento cruzado

A redução gradual pode ser efectuada com precaução ao longo de 2 a 4 semanas, sendo a velocidade determinada pela tolerância individual. Deve incluir

• reduzir a dose do TCA para metade
• depois adicionar vortioxetina
• redução lenta e interrupção da TCA

Redução gradual, eliminação e mudança

Em alternativa, reduzir gradualmente a dose da TCA e parar; aguardar um período antes de iniciar a vortioxetina. Os médicos devem decidir a duração do período de washout caso a caso.

• Da clomipramina

A redução gradual não é recomendada e só deve ser efectuada se houver aconselhamento especializado, uma vez que a clomipramina é um potente inibidor da recaptação da serotonina, pelo que existe um risco elevado de síndrome da serotonina.

Diminuição gradual, paragem e mudança

Se mudar de clomipramina, reduza gradualmente a dose de clomipramina e pare. Iniciar uma dose baixa de vortioxetina no dia seguinte.

Redução gradual, interrupção e mudança

Em alternativa, reduzir gradualmente a dose de clomipramina e parar; aguardar um período de tempo antes de iniciar a vortioxetina. Os médicos devem decidir a duração do período de washout caso a caso.

Interrupção do tratamento antidepressivo

Ao suspender a medicação antidepressiva de uma pessoa: (2)

• ter em conta o perfil farmacocinético (por exemplo, a semi-vida do medicamento, uma vez que os antidepressivos com uma semi-vida curta terão de ser reduzidos mais lentamente) e a duração do tratamento
• reduzir lentamente a dose até zero, de forma faseada, prescrevendo em cada passo uma proporção da dose anterior (por exemplo, 50% da dose anterior)
• considerar a utilização de reduções menores (por exemplo, 25%) à medida que a dose se torna mais baixa
• se, uma vez atingidas doses muito pequenas, não for possível efetuar uma redução lenta utilizando comprimidos ou cápsulas, considere a utilização de preparações líquidas, se disponíveis
• assegurar que a velocidade e a duração da redução da dose são determinadas e acordadas com a pessoa que está a tomar a medicação prescrita, assegurando que quaisquer sintomas de abstinência foram resolvidos ou são toleráveis antes de efetuar a próxima redução da dose
• ter em conta o contexto clínico mais alargado, como o benefício potencial de uma interrupção mais rápida se houver efeitos secundários graves ou intoleráveis (por exemplo, hiponatrémia ou hemorragia do trato gastrointestinal superior)
• ter em conta que uma interrupção mais rápida pode ser adequada aquando da mudança de antidepressivos
• reconhecer que a interrupção pode demorar semanas ou meses a ser concluída com êxito
• o momento de interromper o tratamento antidepressivo é discutido no ponto do menu abaixo (duração do tratamento antidepressivo)
• os doentes devem ser aconselhados a não interromper o tratamento subitamente ou a omitir doses - os doentes devem também ser alertados para os possíveis sintomas que podem ocorrer quando o tratamento é interrompido

Referência

1. Serviço de Farmácia Especializada do NHS. Estratégias de mudança para antidepressivos. Publicado em maio de 2024 (online)
2. NICE. Depressão em adultos: tratamento e gestão. Diretriz do NICE NG222. Publicado em junho de 2022