Gürtelrose (Zoster)

Die Gürtelrose ist eine akute, einseitige, selbstlimitierende entzündliche Erkrankung der Hirnganglien und der Ganglien der hinteren Nervenwurzeln und der peripheren Nerven in segmentaler Verteilung, die durch das Varicella-Zoster-Virus (VZV) - das Windpockenvirus - verursacht wird.

Zu den Prodromalsymptomen, die HZ ankündigen, gehören Juckreiz, Dysästhesie und Schmerzen entlang der Verteilung des betroffenen Dermatoms

• Diese präeruptiven Schmerzen können dem Ausschlag mehrere Tage vorausgehen und können mit einem Myokardinfarkt, einer Gallen- oder Nierenkolik, einer Rippenfellentzündung, Zahnschmerzen, einem Glaukom, einem Zwölffingerdarmgeschwür oder einer Blinddarmentzündung verwechselt werden, was zu Fehldiagnosen und möglicherweise zu einer falschen Behandlung führt
• In seltenen Fällen wird der Nervenschmerz nicht von einem Hautausschlag begleitet, ein Zustand, der als Zoster sine herpete (1)

Herpes zoster (HZ) oder Gürtelrose ist ein schmerzhafter Zustand, der durch die Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus (VZV) in den Spinalwurzel- oder Hirnnervenganglien verursacht wird (1,2)

• die Primärinfektion, die Varizellen (Windpocken) verursacht, führt zu
  • die Wanderung des Virus von den Hautläsionen zu den spinalen und kranialen sensorischen Ganglien, wo es in einen Ruhezustand übergeht
  • die Entwicklung einer VZV-spezifischen humoralen und zellvermittelten Immunität (3)
    
    
• die Reaktivierung des Virus erfolgt, wenn die zellvermittelte Immunität nachlässt (1)
  
  
• Nach der Reaktivierung breitet sich das Virus über den betroffenen sensorischen Nerv aus, verursacht neuronale Schäden und erreicht das entsprechende Dermatom in der Haut, wo sich ein vesikulärer Ausschlag entwickelt (3)

VZV (nicht HZ) kann von einer Person mit HZ auf seronegative Kontaktpersonen übertragen werden.

• Es ist weniger ansteckend als Varizellen - die häusliche Übertragungsrate von HZ (um Varizellen zu verursachen) liegt bei 15% (3)

HZ tritt in der Regel nur einmal im Leben auf. Bei etwa 4-5 % der Patienten kann es zu einem Wiederauftreten kommen (4).

Klassische Hautbefunde sind gruppierte Bläschen auf rotem Grund in einseitiger, dermatomaler Verteilung.

• Die Läsionen der HZ verlaufen jedoch stufenweise, beginnend als rote Makeln und Papeln, die sich im Laufe von 7 bis 10 Tagen zu Bläschen entwickeln und Pusteln und Krusten bilden. Die vollständige Abheilung kann mehr als 4 Wochen dauern. (5)
  • Das wichtigste klinische Merkmal der Gürtelrose ist ein Hautausschlag mit Bläschen, dem oft mehrere Tage Schmerzen und Parästhesien vorausgehen. Das Erythem geht der Entwicklung der Bläschen voraus. Die Bläschen können 2-3 Tage nach dem Ausbruch pustulös werden. Eine schmerzhafte Lymphadenopathie (lokal) ist in den frühen Stadien des Ausschlags häufig. Es kommt zu verstärktem Juckreiz und Brennen. Der betroffene Bereich kann depigmentiert bleiben und ist oft hypoalgetisch.
• Betroffene Stellen:
  • am häufigsten die untere Thoraxgegend
  • Augenabschnitt des Trigeminusnervs
  • gelegentlich motorische Nerven, die Lähmungen verursachen - z. B. Gesichtslähmung beim Ramsay-Hunt-Syndrom oder Harnverhalt

Disseminiertes HZ tritt vor allem bei immungeschwächten Patienten aufSie zeigt sich in der Regel mit einem dermatomalen Ausbruch, gefolgt von einer Dissemination, kann aber auch mit einem diffusen, varizellenartigen Ausbruch auftreten (5).

Komplikationen werden bei 13-40 % der Patienten beobachtet.

• die postherpetische Neuralgie (PHN) ist die häufigste Komplikation
  • Die Inzidenz der PHN wird allgemein auf 10 bis 20 % der HZ-Fälle geschätzt (bis zu 30 % bei älteren Menschen)
    • 80 % aller PHN-Fälle werden bei Patienten über 50 Jahren gemeldet (4)

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Herpes-Zoster-Läsionen enthalten hohe Konzentrationen von VZV, die durch Kontakt und über die Luft verbreitet werden können und bei exponierten, empfänglichen Personen primäre Varizellen verursachen können. Die HZ ist weniger ansteckend als die primären Varizellen, da sie nur nach dem Auftreten des Ausschlags und bis zum Verkrusten der Läsionen ansteckend ist. Das Übertragungsrisiko wird weiter verringert, wenn die Läsionen abgedeckt sind.

• Hinweis: Die Gürtelrose ist nicht so ansteckend wie die Windpocken; Menschen, die keine Windpocken hatten, können jedoch durch den Kontakt mit einer Person mit Gürtelrose Windpocken bekommen.

Wichtige Punkte:

• Gürtelrose:
  • Behandlung, wenn >50 Jahre (postherpatische Neuralgie selten, wenn <50 Jahre) und innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten des Ausschlags oder wenn 1 der folgenden Punkte zutrifft:
    • aktives Augenleiden;
    • Ramsey Hunt; Ekzem;
    • nicht-trunkale Beteiligung;
    • mäßige oder starke Schmerzen;
    • mäßiger oder schwerer Ausschlag
• Gürtelrose-Behandlung, wenn nicht innerhalb von 72 Stunden:
  • Erwägen Sie den Beginn einer antiviralen Behandlung bis zu 1 Woche nach Auftreten des Ausschlags, wenn
    • hohes Risiko einer schweren Gürtelrose oder anhaltender Bläschenbildung;
    • Älteres Alter;
    • immungeschwächt;
    • oder starken Schmerzen

Änderungen des Gürtelrose-Impfprogramms in England ab 1. September 2023 (6)

Wechsel des Impfstoffs:

Shingrix® wird Zostavax® für das gesamte Gürtelroseprogramm ersetzen.

Shingrix® wird ein 2-Dosen-Schema für alle Kohorten erfordern. Das Dosierungsintervall wird sich bei immungeschwächten Patienten von dem bei immunkompetenten Patienten unterscheiden.

Shingrix® sollte allen Personen angeboten werden, die am oder nach dem 1. September 2023 das zulässige Alter erreichen. Denjenigen Kohorten, die zuvor für Zostavax® in Frage kamen und unter 80 Jahre alt sind, sollte weiterhin Zostavax® angeboten werden, bis die zentralen Vorräte aufgebraucht sind; danach sollte ihnen Shingrix® angeboten werden.

Personen, die bereits Zostavax® erhalten haben, sollten nicht erneut mit Shingrix® geimpft werden.

Es ist sicher, Shingrix® zusammen mit anderen Impfstoffen zu verabreichen.

Patienten können zu einem beliebigen Zeitpunkt im Jahr mit dem Gürtelrose-Impfstoff geimpft werden, sobald sie das zulässige Alter erreicht haben.

Änderungen der Anspruchsberechtigung:

Kohorte der Immungeschwächten:

Ab September 2021 war Shingrix® im Rahmen des NHS-Gürtelrose-Impfprogramms für immungeschwächte Personen im Alter von 70 bis 79 Jahren verfügbar, bei denen eine Kontraindikation für Zostavax® besteht.

Seit dem 1. September 2023 wird diese Berechtigung auf alle immungeschwächten Personen ab 50 Jahren erweitert (ohne obere Altersgrenze).

Immungeschwächte Personen, die bereits 2 Dosen Shingrix® erhalten haben, müssen nicht erneut geimpft werden.

Immungeschwächte Personen haben aufgrund ihres Risikos einer schweren Erkrankung bei der Impfung höchste Priorität. Das Programm zielt darauf ab, alle immungeschwächten Personen im Alter von 50 Jahren und darüber im ersten Jahr der Durchführung zu erfassen.

Die zweite Dosis Shingrix® sollte bei dieser Kohorte 8 Wochen bis 6 Monate nach der ersten Dosis verabreicht werden.

Immunkompetente Kohorte:

Das Anspruchsalter für immunkompetente Personen wurde für die Routinekohorte von 70 auf 60 Jahre gesenkt, und zwar in einer schrittweisen Einführung über einen Zeitraum von 10 Jahren.

Das Routineangebot wird in zwei Stufen über einen Zeitraum von 10 Jahren von 70 auf 60 Jahre herabgesetzt:

Stufe 1 (1. September 2023 bis 31. August 2028):

Shingrix® wird denjenigen angeboten, die am oder nach dem 1. September 2023 70 und 65 Jahre alt werden.

Zostavax® wird Personen im Alter zwischen 70 und 79 Jahren angeboten, die vor dem 1. September 2023 für das Impfprogramm in Frage kommen. Sobald die Vorräte an Zostavax® aufgebraucht sind, kann diesen Personen Shingrix® angeboten werden, wenn sie zuvor keine Gürtelrose-Impfung erhalten haben.

Phase 2 (1. September 2028 bis 31. August 2033):

Shingrix® wird Personen angeboten, die 65 und 60 Jahre alt sind.

Ab dem 1. September 2033 und danach wird Shingrix® routinemäßig im Alter von 60 Jahren angeboten.

Diejenigen, die zuvor (in den Stufen 1 und 2) anspruchsberechtigt waren, bleiben bis zu ihrem 80.

Referenzen

1. Werner RN et al. Europäische konsensbasierte (S2k) Leitlinie zur Behandlung von Herpes Zoster - geleitet vom Europäischen Dermatologieforum (EDF) in Zusammenarbeit mit der Europäischen Akademie für Dermatologie und Venerologie (EADV), Teil 1: Diagnostik. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(1):9-19.
2. Fashner J, Bell AL. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: prevention and management. Am Fam Physician. 2011;83(12):1432-7.
3. Johnson RW, Alvarez-Pasquin MJ, Bijl M, et al. Herpes zoster epidemiology, management, and disease and economic burden in Europe: a multidisciplinary perspective. Ther Adv Vaccines. 2015;3(4):109-20.
4. Armando S, Nicoletta V, Sara P, Matilde G, Silvia L, et al. Herpes Zoster: New Preventive Perspectives. J Dermatolog Clin Res. 2015;3(1):1042
5. Homler H.Herpes zoster: Frage und Sorge. Mayo Clin Proc. 2009 Jul;84(7):663; author reply 663-4.
6. Änderungen des Gürtelrose-Impfprogramms ab September 2023; Brief/Einführung des Shingrix-Impfstoffs für das gesamte Programm und Ausweitung der in Frage kommenden Kohorten; Brief. (Online)