Vitamina D

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La vitamina D está formada por compuestos liposolubles con una actividad similar sobre la fisiología del calcio y el fosfato: mejora de la absorción gastrointestinal y aumento del depósito óseo.

• las principales funciones biológicas de la vitamina D son regular la absorción y el metabolismo del calcio y el fosfato, y mantener los niveles plasmáticos de calcio a través de la resorción y la formación de hueso
  • estas acciones contribuyen a la formación y el mantenimiento de huesos sanos
• estudios observacionales sugieren que la vitamina D también contribuye a mantener un sistema inmunitario sano y a regular el crecimiento y la diferenciación celular, protegiendo así contra determinados tipos de cáncer.

Los agentes incluyen:

• vitamina D2 - ergocalciferol
• provitamina D3 - 7-dehidrocolesterol
• vitamina D3 - colecalciferol
• 25-hidroxicolecalciferol - 25-HCC - calcidiol
• 1,25-dihidroxicolecalciferol - 1,25-DHCC - calcitriol

Recomendaciones clave:

• la medición de la 25(OH)D plasmática es la mejor forma de estimar el estado de vitamina D (1):
  • se recomienda la medición de la 25(OH)D plasmática en:
    • pacientes con síntomas musculoesqueléticos que podrían atribuirse a una carencia de vitamina D
    • pacientes sospechosos de padecer enfermedades óseas que puedan mejorar con el tratamiento con vitamina D
    • pacientes con enfermedades óseas, antes de un tratamiento específico en el que pueda ser necesario corregir la carencia de vitamina D
      
• el control sistemático de la concentración plasmática de 25(OH)D suele ser innecesario, pero puede ser apropiado en pacientes con deficiencia sintomática de vitamina D o malabsorción y cuando se sospeche un mal cumplimiento de la medicación (1)
  
• en la mayoría de los casos, las pruebas rutinarias de vitamina D son innecesarias en pacientes con osteoporosis o fractura por fragilidad, a los que se les puede prescribir un suplemento de vitamina D junto con un tratamiento oral antirresortivo (1)
  
• cuando se requiere una corrección rápida de la deficiencia de vitamina D, como en pacientes con enfermedad sintomática o a punto de iniciar el tratamiento con un agente antirresortivo potente (zoledronato o denosumab o teriparatida), el régimen de tratamiento recomendado se basa en dosis de carga fijas seguidas de una terapia de mantenimiento regular (1):
  • un régimen de carga para proporcionar un total aproximado de 300.000 UI de vitamina D, administradas en dosis separadas semanales o diarias durante seis a diez semanas
  • una terapia de mantenimiento que incluya vitamina D en dosis equivalentes a 800-2.000 UI diarias (ocasionalmente hasta un máximo de 4.000 UI diarias), administradas a diario o de forma intermitente en dosis más elevadas
    
• cuando la corrección de la carencia de vitamina D sea menos urgente y cuando se prescriban suplementos de vitamina D junto con un agente antirresortivo oral, el tratamiento de mantenimiento puede iniciarse sin utilizar la dosis de carga (1)

Tratamiento de la carencia de vitamina D en adultos (1):

• los profesionales del Reino Unido adoptan los siguientes umbrales de vitamina D en adultos con respecto a la salud ósea:
  • una concentración plasmática de 25(OH)D <25 nmol/L es deficiente
  • una concentración plasmática de 25(OH)D de 25-50 nmol/L puede ser inadecuada en algunas personas
  • plasma 25(OH)D > 50 nmol/L es suficiente para casi toda la población
    
• umbrales de tratamiento (1):
  • plasma 25OHD < 25 nmol/L: tratamiento recomendado
    
  • plasma 25OHD 25-50 nmol/Lse aconseja el tratamiento en los pacientes que presenten lo siguiente
    • fractura por fragilidad, osteoporosis documentada o alto riesgo de fractura
    • tratamiento con medicación antirresortiva para la enfermedad ósea
    • síntomas sugestivos de deficiencia de vitamina D
    • mayor riesgo de desarrollar deficiencia de vitamina D en el futuro debido a una menor exposición a la luz solar, código de vestimenta religioso/cultural, piel oscura, etc.
    • PTH elevada
    • medicación con antiepilépticos o glucocorticoides orales
      
  • 25OHD plasmática > 50 nmol/L: tranquilizar y aconsejar sobre el mantenimiento de niveles adecuados de vitamina D mediante una exposición segura a la luz solar y la dieta
    
• la vitamina D3 oral (colecalciferol) es el tratamiento de elección en la deficiencia de vitamina D (1)
  
• cuando se requiere una corrección rápida de la carencia de vitamina D, como en el caso de pacientes con enfermedad sintomática o a punto de iniciar el tratamiento con un agente antirresortivo potente (zoledronato o denosumab), el régimen de tratamiento recomendado se basa en dosis de carga fijas seguidas de un tratamiento de mantenimiento regular:
  • un régimen de carga para proporcionar un total aproximado de 300.000 UI de vitamina D, administradas en dosis separadas semanales o diarias durante 6 a 10 semanas
  • una terapia de mantenimiento que incluya vitamina D en dosis equivalentes a 800-2000 UI diarias (ocasionalmente hasta 4.000 UI diarias), administradas a diario o de forma intermitente en dosis más elevadas
    
  • 1) Regímenes de carga para el tratamiento de la deficiencia hasta un total aproximado de 300.000 UI administradas en dosis semanales o diarias divididas. El régimen exacto dependerá de la disponibilidad local de preparados de vitamina D, pero incluirá
    
    • 50.000 UI (comprimidos, cápsulas o líquido), una administrada semanalmente durante seis semanas (300.000 UI)
    • 40.000 UI en cápsulas, administradas semanalmente durante siete semanas (280.000 UI)
    • Comprimidos de 1.000 UI, cuatro al día durante 10 semanas (280.000 UI)
    • 800 UI cápsulas, cinco al día durante 10 semanas (280.000 UI)
      
    • debe tenerse en cuenta lo siguiente
      • los suplementos deben tomarse con alimentos para facilitar su absorción
      • las combinaciones de calcio/vitamina D no deben utilizarse como fuentes de vitamina D para los regímenes anteriores, dada la elevada dosis de calcio resultante
  • 2) Los regímenes de mantenimiento pueden considerarse 1 mes después de la carga con dosis equivalentes a 800 a 2.000 UI diarias (ocasionalmente hasta 4.000 UI diarias), administradas diariamente o de forma intermitente a una dosis equivalente superior.

Monitorización:
Todos los pacientes que reciban dosis farmacológicas de vitamina D deben someterse a un control de la concentración plasmática de calcio a intervalos adecuados en relación con la indicación y la dosis, o cuando lo indiquen los síntomas clínicos (3).

• Se recomienda comprobar el calcio plasmático ajustado 1 mes después de completar el régimen de carga o tras iniciar la suplementación con vitamina D en caso de que se haya desenmascarado un hiperparatiroidismo primario (1)
  • la presencia de hipercalcemia debería llevar a suspender la administración de suplementos de vitamina D antes de investigar la hipercalcemia
    
• Los niveles de vitamina D no deben comprobarse de forma rutinaria, y pueden tardar entre 3 y 6 meses en alcanzar un estado estable tras el inicio del tratamiento (2).
  • volver a comprobar los niveles de vitamina D 6 meses después de haber administrado un régimen de carga de vitamina D. Si los niveles siguen estando por debajo del nivel óptimo, debe discutirse el cumplimiento de la medicación. Alternativamente, considerar la derivación a un especialista apropiado.

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Notas:

• conversión de dosis (2):
  • la dosis de vitamina D en microgramos puede calcularse dividiendo el número de unidades internacionales por 40. La vitamina D2 (ergocalciferol) y la vitamina D3 (colecalciferol) se consideran iguales en potencia
  • aunque se ha sugerido que el inicio de acción de la vitamina D3 es más rápido.
    
• para los veganos, Los productos de vitamina D2 (ergocalciferol) derivados de plantas son los más adecuados (2).
  
  • Sin embargo, los prescriptores también tendrán que comprobar la formulación del producto (por ejemplo, algunos productos de ergocalciferol estarán formulados en una cápsula de gelatina, que será inaceptable para los veganos).
    
• cos suplementos combinados de calcio y vitamina D no están indicados de forma rutinaria en pacientes con niveles bajos de vitamina D3 a menos que el paciente presente también hipocalcemia. El componente de calcio puede ser innecesario y puede reducir el cumplimiento debido a su falta de palatabilidad. No obstante, deben controlarse los niveles séricos de calcio (2).
  
• los análogos potentes de acción corta de la vitamina D, como el alfacalcidol o el calcitriol, NO deben utilizarse en esta situación porque no hay pruebas que respalden su eficacia y pueden provocar hipercalcemia
  
• ADVERTENCIA: ALERGIAS A FRUTOS SECOS/SOJA
  • preparados de vitamina D como dekristol y Fultium D3 contienen aceite de cacahuete; Drisdol, Calceos y Adcal D3 contienen aceite de soja. Para más información sobre los excipientes, consulte las fichas técnicas individuales.
• la leche materna de mujeres que toman dosis farmacológicas de vitamina D puede causar hipercalcemia si se administra a un lactante (4)
  
• existen preparados de venta libre (p. ej. cápsulas, líquidos) de aceites de hígado de bacalao o fletán que contienen dosis de 2,5-20µg (100-800 UI) de vitamina D
  
• los suplementos de vitamina D están contraindicados en pacientes con hipercalcemia o calcificación metastásica
  • las contraindicaciones relativas incluyen el hiperparatiroidismo primario, los cálculos renales y la hipercalciuria grave
  • los pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada o con hipercalciuria leve deben ser supervisados cuidadosamente cuando tomen vitamina D en pacientes con antecedentes de cálculos renales, debe medirse la excreción urinaria de calcio para excluir la hipercalciuria, un problema que requiere la consulta de un especialista
    
• evaluación de la mejora del estado de la vitamina D (25OHD) con el tratamiento sustitutivo (1)
  • el control rutinario de la 25OHD en suero es generalmente innecesario, pero puede ser apropiado en pacientes con deficiencia sintomática de vitamina D o malabsorción y cuando se sospeche un mal cumplimiento de la medicación.
  • existe una variabilidad considerable entre los resultados de los estudios que examinan la respuesta a la dosis de suplementos de vitamina D, pero parece que gran parte de esta incoherencia se debe a los efectos de confusión de la exposición a los rayos UV en los meses de verano. Si nos limitamos a los resultados de los estudios que examinaron el efecto de la suplementación sobre los niveles invernales de 25OHD, los resultados son más coherentes:
    • un suplemento diario de 20 a 25 µg (800 a 1000 UI) de calciferol provocará un aumento de 25OHD de 24 a 29 nmol/L. La mayoría de estos estudios han sugerido que se alcanza un nuevo nivel de 25OHD en estado estacionario aproximadamente a los 3 meses y posiblemente no hasta los 6 meses.
    • "...en consecuencia, es un despilfarro de recursos medir los niveles de vitamina D demasiado pronto tras el inicio de la terapia. Debe administrarse un mínimo de 3 meses de tratamiento y puede ser más prudente esperar hasta que hayan transcurrido 6 meses..."(1)
      
• supervisión especializada en la administración de suplementos de vitamina D (1)
  • si un paciente tiene tuberculosis o sarcoidosis
    • los pacientes con enfermedad granulomatosa corren el riesgo de hipercalcemia debido al aumento de la actividad de la 1alfa-hidroxilasa (que convierte la 25OHD en 1,25(OH)2D activa). Se ha notificado toxicidad durante el tratamiento con vitamina D de la tuberculosis y en pacientes con sarcoidosis activa. antes de iniciar un tratamiento con vitamina D en estos pacientes, debe solicitarse el asesoramiento de un especialista.
  • pueden identificarse subgrupos de pacientes incapaces de mantener un estado de vitamina D adecuado. Estos pacientes pueden requerir un programa de sustitución o mantenimiento más agresivo bajo la supervisión de un especialista en un centro de atención secundaria.
  • las directrices locales sugieren buscar el consejo de un especialista en caso de insuficiencia renal grave (FGe<30ml/min), embarazo, hiperparatiroidismo o enfermedad de Paget (2)
    
• los niños a partir de 1 año y los adultos necesitan 10 µg (400 UI) de vitamina D al día; esto incluye a las mujeres embarazadas y lactantes, y a las personas con riesgo de deficiencia de vitamina D
  • los bebés de hasta 1 año necesitan entre 8,5 y 10 µg de vitamina D al día (5)

Referencia:

1. Real Sociedad de Osteoporosis (2020). Vitamina D y salud ósea: A Practical Clinical Guideline for Patient Management.
2. NHS Coventry y Warwickshire (2020). Directrices para la prescripción de vitamina D - Adultos. Accesible en https://www.covwarkformulary.nhs.uk/docs/chapter09/CG019-Vitamin%20D%20Guidelines.pdf (consultado el 16 de mayo de 2022)
3. Servicio de Farmacia Especializada. Safety considerations when using Vitamin D. Disponible en: https://www.sps.nhs.uk/articles/safety-considerations-when-using-vitamin-d/#id-monitoring (consultado el 24 de junio de 2024)
4. Deficiencia primaria de vitamina D en adultos Drug and Therapeutics Bulletin 2006;44:25-29
5. NHS (2020). Vitamin D. Disponible en https://www.nhs.uk/conditions/vitamins-and-minerals/vitamin-d/ (consultado el 16 de mayo de 2022)