Riesgo de cardiopatía coronaria:
- la incidencia de cardiopatías coronarias, incluido el infarto de miocardio silente, se multiplica por 2-3 en comparación con los no diabéticos; el riesgo relativo es mayor en las mujeres (1)
- un amplio estudio prospectivo ha demostrado que el riesgo de cardiopatía isquémica en personas diabéticas sin cardiopatía isquémica manifiesta es similar al de las personas no diabéticas con cardiopatía isquémica establecida (2)
- teniendo en cuenta datos más recientes sobre el uso del tratamiento con estatinas en el Heart Protection Study (HPS), el CARDS y los brazos hipolipemiantes del ALLHAT (ALLHAT-LLT) y el ASCOT (ASCOTLLA) (véanse los artículos enlazados)
- El HPS incluyó a 5.963 personas con diabetes (90% de tipo 2), el 29% de la población total de 20.536 pacientes. Casi la mitad de estos 5.963 pacientes no tenían antecedentes de ECV, y los niveles medios de CT y C-LDL al inicio del estudio eran de 5,8 mmol/l y 3,3 mmol/l, respectivamente.
- este estudio demostró los beneficios del tratamiento con estatinas en personas con diabetes
- a lo largo de una duración media de 4,8 años, los episodios coronarios graves se redujeron significativamente del 12,6% en el grupo placebo al 9,4% en el grupo de 40 mg de simvastatina (NNT 32). También se redujeron las muertes por cardiopatía coronaria (NNT 67), los IM no mortales (NNT 50), los eventos cardiovasculares graves (NNT 21), los accidentes cerebrovasculares (NNT 67) y la revascularización (NNT 59).
- el análisis de subgrupos demostró que el tratamiento con estatinas era beneficioso en todos los pacientes diabéticos - este beneficio era evidente tanto si ya tenían ECV manifiesta o niveles altos de colesterol como si no
- CARDS: este estudio también respalda el uso de estatinas para la prevención primaria en personas con diabetes.
- el ensayo incluyó a 2.838 pacientes con diabetes de tipo 2 y al menos otro factor de riesgo cardiovascular, pero sin antecedentes de ECV
- Durante una mediana de seguimiento de 3,9 años, se observaron reducciones significativas de los episodios cardiovasculares graves (del 9,0% con placebo al 5,8% con atorvastatina 10 mg, NNT 32). También se redujeron los episodios coronarios agudos (NNT 53) y los accidentes cerebrovasculares (NNT 77).
- el NNT para prevenir un evento cardiovascular grave a lo largo de 3,9 años en personas con diabetes y CT >5,4 mmol/l fue de 26; el NNT correspondiente para pacientes con CT <= 5,4 mmol/l fue de 42
- ALLHAT-LLT y ASCOT-LLA, ambos con un gran número de pacientes diabéticos, aportaron menos pruebas a favor del uso de estatinas en este grupo de pacientes (3).
- en ASCOT-LLA se incluyeron 10.305 pacientes con hipertensión y al menos otros tres factores de riesgo cardiovascular - 2.532 (25%) tenían diabetes
- en la población total del estudio, atorvastatina 10 mg durante una mediana de 3,3 años redujo significativamente la mortalidad por cardiopatía isquémica y el IM no mortal en comparación con placebo del 3,0% al 1,9%; sin embargo, el NNT fue de 91, lo que sugiere un efecto clínico modesto
- en el subgrupo de pacientes con diabetes, los resultados fueron decepcionantes, sin reducción significativa de los eventos coronarios
¿Es la diabetes un equivalente de la enfermedad coronaria?
- un estudio de Bulugahapitiya et al (3) evaluó 14 cohortes en una revisión sistemática y un metaanálisis y descubrió que los pacientes con diabetes y sin antecedentes de IM tenían un riesgo menor de sufrir eventos coronarios que los pacientes sin diabetes y sin antecedentes de IM
- la duración del seguimiento fue de 5-25 años (media de 13,4 años) y el intervalo de edad de 25-84 años. Los pacientes con diabetes sin infarto de miocardio previo tienen un 43% menos de riesgo de desarrollar eventos de cardiopatía coronaria total en comparación con los pacientes sin diabetes con infarto de miocardio previo (odds ratio resumida 0,56; intervalo de confianza del 95%: 0,53-0,60).
- las discrepancias entre este metaanálisis y el estudio de Haffner (2) pueden explicarse por el hecho de que la diabetes, como proceso cardiovascular, es compleja
- el pronóstico cardiovascular de la diabetes de tipo 2 depende de diversas variables, como la edad, la duración de la diabetes, el grado de optomización de las concentraciones séricas de lípidos y de la presión arterial, y la presencia de otras afecciones comórbidas como la nefropatía (la microalbuminuria se asocia a un mayor riesgo cardiovascular)
En consideración global de los resultados de estos ensayos, "....support statin use in people with type 2 diabetes. Sin embargo, aún no está claro si el uso de estatinas en todos los pacientes con diabetes tipo 2 está respaldado independientemente de sus niveles de colesterol, o si todas las personas con diabetes tienen un riesgo absoluto lo suficientemente elevado de sufrir un evento cardiovascular como para beneficiarse del tratamiento...(4)".
Los pacientes con diabetes que sufren un infarto de miocardio tienen una mayor letalidad inicial y un peor pronóstico durante el primer y los siguientes años tras el infarto. En el estudio sueco DIGAMI (5) se demostró inicialmente que, en la fase aguda, la infusión de insulina/glucosa seguida de insulina subcutánea durante al menos 3 meses mejoraba la supervivencia. Sin embargo, esta evidencia no fue respaldada por el estudio posterior DIAGMI 2 (6).
Puntuación de calcio en las arterias coronarias (CAC):
- Las pruebas indican que la adición de la puntuación CAC a la evaluación global del riesgo se asoció a una mejora significativa de la clasificación del riesgo en las personas con síndrome metabólico y diabetes, incluso si la duración de la diabetes era superior a una década, lo que sugiere que la puntuación CAC puede desempeñar un papel en la evaluación del riesgo en estos pacientes (7).
Dislipidemia diabética:
- En un ensayo de prevención primaria con alta prevalencia de diabetes y obesidad en participantes de alto riesgo CV, los triglicéridos y el colesterol C remanente (colesterol total - (LDL-c +HDL-c), pero no el LDL-c y el HDL-c, se asociaron con MACE. Los autores concluyeron: "El remanente-c debería considerarse un objetivo de tratamiento preferente en esta población" (8)
Referencias: