Keuze van antihypertensivum bij hypertensie

De richtlijnen voor gecombineerde behandeling van systemische hypertensie zijn bijgewerkt (1):

Bloeddrukstreefwaarden bij volwassenen:

Afbeelding in modaal venster openen

• bij mensen met CKD en diabetes, en ook bij mensen met een ACR van 70 mg/mmol of meer, streven naar een systolische bloeddruk lager dan 130 mmHg (streefbereik 120-129 mmHg) en een diastolische bloeddruk lager dan 80 mmHg

Behandeling met antihypertensiva starten

Bied volwassenen van elke leeftijd met hardnekkige fase 2 hypertensie naast leefstijladviezen ook behandeling met antihypertensiva aan. Gebruik klinische beoordeling voor mensen van elke leeftijd met kwetsbaarheid of multimorbiditeit.

Bespreek het starten van een behandeling met antihypertensiva, naast leefstijladvies, met volwassenen jonger dan 80 jaar met persisterende stadium 1 hypertensie die 1 of meer van de volgende aandoeningen hebben:

• schade aan doelorganen
• vastgestelde hart- en vaatziekten
• nierziekte
• diabetes
• een geschat 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten van 10% of meer
• gebruik klinische beoordeling voor mensen met kwetsbaarheid of multimorbiditeit

overweeg behandeling met antihypertensiva in aanvulling op leefstijladviezen voor volwassenen jonger dan 60 jaar met stadium 1 hypertensie en een geschat 10-jaarsrisico van minder dan 10%.

• merk op dat het 10-jaars cardiovasculaire risico een onderschatting kan zijn van de levenslange kans op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten

overweeg behandeling met antihypertensiva naast leefstijladvies voor mensen ouder dan 80 met een klinische bloeddruk van meer dan 150/90 mmHg

• gebruik een klinische beoordeling voor mensen met een kwetsbaarheid of multimorbiditeit

Meet zowel staande als zittende bloeddruk bij mensen met hypertensie en:

• met diabetes type 2 of
• met symptomen van posturale hypotensie of
• van 80 jaar en ouder.
• bij mensen met een significante houdingsdaling of symptomen van posturale hypotensie, behandelen tot een bloeddrukdoel op basis van staande bloeddruk

mensen met geïsoleerde systolische hypertensie (systolische bloeddruk van 160 mmHg of meer) dezelfde behandeling bieden als mensen met zowel een verhoogde systolische als diastolische bloeddruk

Overweeg voor volwassenen jonger dan 40 jaar met hypertensie een gespecialiseerde evaluatie van secundaire oorzaken van hypertensie en een meer gedetailleerde beoordeling van de langetermijnbalans van de voordelen en risico's van behandeling.

Kiezen voor behandeling met antihypertensiva

• de aanbevelingen in deze rubriek gelden voor mensen met hypertensie met of zonder diabetes type 2
• voor begeleiding bij de keuze van het hypertensivum bij mensen met een chronische nierziekte, zie het item CKD en hypertensie in verband met CKD
• mensen met geïsoleerde systolische hypertensie (systolische bloeddruk 160 mmHg of meer) moeten dezelfde behandeling aangeboden krijgen als mensen met zowel een verhoogde systolische als diastolische bloeddruk
• een behandeling met antihypertensiva aanbieden aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd met gediagnosticeerde hypertensie in overeenstemming met onderstaande richtlijnen. Voor vrouwen die een zwangerschap overwegen of zwanger zijn of borstvoeding geven, moet de behandeling van hypertensie in overeenstemming zijn met de aanbevelingen voor de behandeling van zwangerschap
• overweeg bij het kiezen van een behandeling met antihypertensiva voor volwassenen van zwarte Afrikaanse of Afrikaans-Caribische afkomst (en zonder diabetes) een angiotensine-II-receptorblokker (ARB) in plaats van een angiotensine-converterend enzym (ACE-remmer).

Stap 1 behandeling

Bied een ACE-remmer of een ARB aan volwassenen die beginnen met stap 1 antihypertensieve behandeling en die:

• diabetes type 2 hebben en van welke leeftijd of familie dan ook zijn of
• jonger zijn dan 55 jaar, maar geen zwarte Afrikaan of Afrikaans-Caribische familie hebben.

Als een ACE-remmer niet wordt verdragen, bijvoorbeeld vanwege hoesten, bied dan een ARB aan om de hypertensie te behandelen.

Combineer geen ACE-remmer met een ARB om hypertensie te behandelen.

Bied een calciumkanaalblokker (CCB) aan volwassenen die beginnen met stap 1 antihypertensieve behandeling en die:

• 55 jaar of ouder zijn en geen diabetes type 2 hebben of
• van zwarte Afrikaanse of Afrikaans-Caribische afkomst zijn en geen type 2 diabetes hebben (ongeacht leeftijd)

Als een CCB niet wordt verdragen, bijvoorbeeld vanwege oedeem, bied dan een thiazide-achtig diureticum aan om de hypertensie te behandelen.

Als er aanwijzingen zijn voor hartfalen, bied dan een thiazide-achtig diureticum aan en volg de NICE-richtlijnen voor de behandeling van hartfalen.

Bij het starten of wijzigen van een diureticumbehandeling voor hypertensie, een thiazide-achtig diureticum zoals indapamide aanbieden in plaats van een conventioneel thiazidediureticum zoals bendroflumethiazide of hydrochloorthiazide.

Voor volwassenen met hypertensie die al behandeld worden met bendroflumethiazide of hydrochloorthiazide en die een stabiele, goed gecontroleerde bloeddruk hebben, de huidige behandeling voortzetten.

Stap 2 behandeling

Als hypertensie niet onder controle is bij volwassenen die stap 1 behandeling met een ACE-remmer of ARB ondergaan, biedt dan de keuze uit 1 van de volgende geneesmiddelen als aanvulling op stap 1 behandeling:

• een CCB of
• een thiazide-achtig diureticum

Als hypertensie niet onder controle is bij volwassenen die stap 1 behandeling met een CCB ondergaan, bied dan naast stap 1 behandeling de keuze uit 1 van de volgende geneesmiddelen aan:

• een ACE-remmer of
• een ARB
• of een thiazide-achtig diureticum

Als hypertensie niet onder controle is bij volwassenen van zwarte Afrikaanse of Afrikaans-Caribische afkomst die geen type 2 diabetes hebben en stap 1-behandeling ondergaan, overweeg dan naast stap 1-behandeling een ARB in plaats van een ACE-remmer.

Stap 3-behandeling

Als hypertensie niet onder controle is bij volwassenen die stap 2-behandeling ondergaan, een combinatie aanbieden van:

• een ACE-remmer of ARB en
• een CCB en
• een thiazide-achtig diureticum.

Stap 4 behandeling

Als de hypertensie niet onder controle is bij volwassenen die de optimaal getolereerde doses van een ACE-remmer of een ARB plus een CCB en een thiazide-achtig diureticum nemen, beschouw hen dan als personen met resistente hypertensie.

Alvorens verdere behandeling te overwegen voor een persoon met resistente hypertensie:

• bevestig verhoogde klinische bloeddrukmetingen met behulp van ambulante of thuisbloeddrukregistraties.
• beoordelen op posturale hypotensie.
• therapietrouw bespreken

Voor mensen met bevestigde resistente hypertensie overweeg een vierde antihypertensivum toe te voegen als stap 4-behandeling of vraag om advies van een specialist.

Overweeg verdere diuretische behandeling met spironolacton in lage dosis voor volwassenen met resistente hypertensie die met stap 4 beginnen en een kaliumgehalte in het bloed hebben van 4,5 mmol/l of minder. Wees vooral voorzichtig bij mensen met een verlaagde geschatte glomerulaire filtratiesnelheid omdat zij een verhoogd risico op hyperkaliëmie hebben.

Bij gebruik van verdere diuretische therapie voor stap 4 behandeling van resistente hypertensie, controleer het bloednatrium en kalium en de nierfunctie binnen 1 maand na het starten van de behandeling en herhaal dit indien nodig daarna.

Overweeg een alfablokker of bètablokker voor volwassenen met resistente hypertensie die starten met stap 4-behandeling en een kaliumgehalte in het bloed hebben van meer dan 4,5 mmol/l.

Als de bloeddruk ongecontroleerd blijft bij mensen met resistente hypertensie die de optimaal getolereerde doses van 4 geneesmiddelen gebruiken, vraag dan advies aan een specialist.

Opmerkingen:

Stadium 1 hypertensie

• Klinische bloeddruk variërend van 140/90 mmHg tot 159/99 mmHg en daaropvolgende ABPM-daggemiddelde of HBPM-gemiddelde bloeddruk variërend van 135/85 mmHg tot 149/94 mmHg.

Stadium 2 hypertensie

• klinische bloeddruk van 160/100 mmHg of hoger maar lager dan 180/120 mmHg en daaropvolgende ABPM-daggemiddelde of HBPM-gemiddelde bloeddruk van 150/95 mmHg of hoger

Stadium 3 of ernstige hypertensie

• systolische bloeddruk in de kliniek van 180 mmHg of hoger of diastolische bloeddruk in de kliniek van 120 mmHg of hoger.

Referentie:

1. NICE (augustus 2019). Klinisch beheer van primaire hypertensie bij volwassenen