Zóster (zoster)

O herpes zoster é uma doença inflamatória aguda, unilateral e auto-limitada dos gânglios cerebrais e dos gânglios das raízes nervosas posteriores e dos nervos periféricos numa distribuição segmentar, causada pelo vírus Varicela Zoster (VZV) - o vírus da varicela.

Os sintomas prodrómicos que anunciam a HZ incluem prurido, disestesia e dor ao longo da distribuição do dermátomo envolvido

• esta dor pré-eruptiva pode preceder a erupção cutânea em vários dias e pode ser confundida com enfarte do miocárdio, cólica biliar ou renal, pleurisia, dor dentária, glaucoma, úlcera duodenal ou apendicite, levando a um diagnóstico errado e potencialmente a um tratamento incorreto
• em casos raros, a dor no nervo não é acompanhada por uma erupção cutânea, uma condição conhecida como zoster sine herpete (1)

O herpes zoster (HZ) ou zona é uma doença dolorosa causada pela reativação do vírus Varicela Zoster (VZV) na raiz dorsal ou nos gânglios dos nervos cranianos (1,2)

• a infeção primária que causa a varicela (catapora) resulta em
  • migração do vírus das lesões cutâneas para os gânglios sensoriais espinais e cranianos, onde fica adormecido
  • o desenvolvimento de imunidade humoral e mediada por células específica do VVZ (3)
    
    
• a reativação do vírus ocorre quando a imunidade mediada por células diminui (1)
  
  
• após a reativação, o vírus espalha-se pelo nervo sensorial afetado, causando danos neuronais e atingindo o dermátomo correspondente na pele, onde se desenvolve uma erupção vesicular (3)

O VVZ (não o HZ) pode ser transmitido a um contacto seronegativo por um indivíduo com HZ.

• é menos contagioso do que a varicela - a taxa de transmissão doméstica do HZ (para causar varicela) é de 15% (3)

Normalmente, o HZ ocorre apenas uma vez na vida. Cerca de 4-5% dos doentes podem ter uma recorrência (4).

Os achados cutâneos clássicos são vesículas agrupadas sobre uma base vermelha, numa distribuição unilateral e dermatomal.

• No entanto, as lesões do HZ progridem por fases, começando como máculas e pápulas vermelhas que, no decurso de 7 a 10 dias, evoluem para vesículas e formam pústulas e crostas. A cicatrização completa pode demorar mais de 4 semanas (5)
  • A principal caraterística clínica do herpes zoster é uma erupção dermatomal de vesículas frequentemente precedida de dor e parestesia durante vários dias. O eritema precede o desenvolvimento das vesículas. As vesículas podem tornar-se pustulosas 2 a 3 dias após a erupção. Uma linfadenopatia sensível (local) é comum nas fases iniciais da erupção cutânea. Há um aumento do prurido e do ardor. A área afetada pode permanecer despigmentada e, frequentemente, é hipoalgésica.
• locais afectados:
  • mais frequentemente, a região torácica inferior
  • divisão oftálmica do nervo trigémeo
  • ocasionalmente, nervos motores, causando paralisia - por exemplo, paralisia facial na síndrome de Ramsay Hunt ou retenção urinária

O HZ disseminado ocorre principalmente em doentes imunocomprometidosapresenta-se normalmente com uma erupção dermatomal seguida de disseminação, mas pode também apresentar-se com uma erupção difusa semelhante à varicela (5)

As complicações são observadas em 13-40% dos doentes.

• A nevralgia pós-herpética (NPH) é a complicação mais comum
  • a incidência de NPH é geralmente estimada entre 10 e 20% dos casos de HZ (até 30% nos idosos)
    • 80% de todos os casos de NPH são registados em doentes com idade superior a 50 anos (4)

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As lesões de herpes zoster contêm elevadas concentrações de VZV, que podem ser transmitidas por contacto e por via aérea e que podem causar varicela primária em pessoas expostas e susceptíveis. Menos contagioso do que a varicela primária, o HZ só é contagioso após o aparecimento da erupção cutânea e até à formação de crostas nas lesões. O risco de transmissão é ainda mais reduzido se as lesões estiverem cobertas

• N.B. O herpes zóster não é tão contagioso como a varicela; mas as pessoas que não tiveram varicela podem contrair varicela em resultado do contacto com uma pessoa com herpes zóster.

Pontos-chave:

• Zóster:
  • tratar se >50 anos (nevralgia pós-herpática rara se <50 anos) e nas 72 horas seguintes ao aparecimento da erupção cutânea ou se 1 dos seguintes:
    • oftalmia ativa;
    • Ramsey Hunt; eczema;
    • envolvimento não troncular;
    • dor moderada ou grave;
    • erupção cutânea moderada ou grave
• tratamento de herpes-zóster se não for efectuado nas 72 horas seguintes:
  • considerar iniciar um medicamento antiviral até 1 semana após o início da erupção se
    • risco elevado de herpes-zóster grave ou formação contínua de vesículas;
    • idade avançada;
    • imunocomprometidos;
    • ou dor intensa

Alterações ao programa de vacinação contra o herpes-zóster em Inglaterra a partir de 1 de setembro de 2023 (6)

Mudança de vacina:

A Shingrix® substituirá a Zostavax® em todo o programa de vacinação contra o herpes zoster.

Shingrix® exigirá um esquema de 2 doses para todas as coortes. O intervalo entre doses será diferente para os doentes imunocomprometidos e imunocompetentes.

Shingrix® deve ser oferecido a todas as pessoas que atinjam a idade elegível em ou após 1 de setembro de 2023. As coortes anteriormente elegíveis para Zostavax® com menos de 80 anos de idade devem continuar a receber Zostavax® até que as reservas centrais se esgotem, após o que lhes deve ser oferecido Shingrix®.

Os indivíduos que tenham recebido Zostavax® anteriormente não devem ser revacinados com Shingrix®.

É seguro administrar Shingrix® com outras vacinas.

Os doentes podem ser imunizados com a vacina contra o herpes zoster em qualquer altura do ano, logo que atinjam a idade elegível.

Alterações à elegibilidade:

Coorte de imunocomprometidos:

A partir de setembro de 2021, Shingrix® estava disponível para indivíduos imunocomprometidos com idades entre 70 e 79 anos, que estão contraindicados para receber Zostavax®, como parte do programa de vacinação contra o herpes zoster do NHS.

Desde 1 de setembro de 2023, esta elegibilidade foi alargada a todos os indivíduos imunocomprometidos com idade igual ou superior a 50 anos (sem limite de idade superior).

Os indivíduos imunocomprometidos que já tenham recebido 2 doses de Shingrix® não precisam de ser revacinados.

Os indivíduos imunocomprometidos são a maior prioridade para a vacinação, dado o seu risco de doença grave. O programa tem como objetivo recuperar todos os indivíduos imunocomprometidos com 50 anos ou mais no primeiro ano de implementação.

A segunda dose de Shingrix® deve ser administrada 8 semanas a 6 meses após a primeira dose para este grupo.

Coorte de imunocompetentes:

A idade de elegibilidade para indivíduos imunocompetentes foi reduzida de 70 para 60 anos de idade para a coorte de rotina, numa implementação faseada ao longo de um período de 10 anos.

A oferta de rotina passará dos 70 para os 60 anos de idade em duas fases ao longo de um período de 10 anos:

Fase 1 (1 de setembro de 2023 a 31 de agosto de 2028):

A Shingrix® será oferecida às pessoas que completem 70 e 65 anos de idade em ou após 1 de setembro de 2023

Zostavax® será oferecido a pessoas com idades compreendidas entre os 70 e os 79 anos que eram elegíveis para o programa de vacinação antes de 1 de setembro de 2023. Uma vez esgotadas todas as reservas de Zostavax®, pode ser oferecida a estes indivíduos a vacina Shingrix® se não tiverem recebido anteriormente uma vacina contra o herpes zoster.

Fase 2 (1 de setembro de 2028 a 31 de agosto de 2033):

A Shingrix® será oferecida às pessoas que completam 65 e 60 anos de idade.

A partir de 1 de setembro de 2033 e posteriormente, o Shingrix® será oferecido por rotina aos 60 anos de idade.

As pessoas que tenham sido previamente elegíveis (nas fases 1 e 2) continuarão a ser elegíveis até ao seu 80º aniversário.

Referências

1. Werner RN et al. European consensus-based (S2k) Guideline on the Management of Herpes Zoster - guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), Part 1: Diagnóstico. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(1):9-19.
2. Fashner J, Bell AL. Herpes zoster e nevralgia pós-herpética: prevenção e gestão. Am Fam Physician. 2011;83(12):1432-7.
3. Johnson RW, Alvarez-Pasquin MJ, Bijl M, et al. Epidemiologia do herpes zoster, gestão e carga económica e de doença na Europa: uma perspetiva multidisciplinar. Ther Adv Vaccines. 2015;3(4):109-20.
4. Armando S, Nicoletta V, Sara P, Matilde G, Silvia L, et al. Herpes Zoster: Novas Perspectivas Preventivas. J Dermatolog Clin Res. 2015;3(1):1042
5. Homler H.Herpes zoster: consulta e preocupação. Mayo Clin Proc. 2009 Jul;84(7):663; resposta do autor 663-4.
6. O programa de vacinação contra o herpes zoster muda a partir de setembro de 2023; carta / introdução da vacina shingrix para todo o programa e expansão da carta de coortes elegíveis. (Online)