Tratamento da embolia pulmonar

O NICE sugere (1):

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O grupo de trabalho para o diagnóstico e tratamento da embolia pulmonar aguda da Sociedade Europeia de Cardiologia sugere que a gravidade da EP deve ser entendida de acordo com o risco de mortalidade precoce relacionada com a EP e não com a carga anatómica e a forma e distribuição dos êmbolos intrapulmonares (2).

Assim, o grupo de trabalho sugere que os termos atualmente utilizados como "maciço", "submaciço" e "não maciço" sejam substituídos pelo nível estimado do risco de morte precoce relacionada com a EP (durante a fase aguda no hospital ou no prazo de 30 dias) (2).

• Recomenda-se a estratificação inicial do risco de EP suspeita ou confirmada, com base na presença de instabilidade hemodinâmica, para identificar os doentes com elevado risco de mortalidade precoce
  
  
• nos doentes sem instabilidade hemodinâmica, recomenda-se uma estratificação adicional dos doentes com EP aguda em categorias de risco intermédio e baixo
  
  
• em doentes sem instabilidade hemodinâmica, deve ser considerada a utilização de regras de previsão clínica que integrem a gravidade da EP e a comorbilidade, de preferência o PESI ou o sPESI (Pulmonary Embolism Severity Index simplificado), para avaliação do risco na fase aguda da EP
  
  
• a avaliação do VD por métodos imagiológicos ou biomarcadores laboratoriais deve ser considerada, mesmo na presença de um PESI baixo ou de um sPESI negativo
  
  
• em doentes sem instabilidade hemodinâmica, pode ser considerada a utilização de pontuações validadas que combinem factores de prognóstico clínicos, imagiológicos e laboratoriais relacionados com a EP, para estratificar ainda mais a gravidade do episódio agudo de EP

Definição de instabilidade hemodinâmica, que delineia a embolia pulmonar aguda de alto risco (uma das seguintes manifestações clínicas na apresentação)

As diretrizes europeias definem a gravidade e o risco da EP

Legenda:

PA: pressão arterial; CTPA: angiografia pulmonar por tomografia computadorizada; H-FABP: proteína ligadora de ácidos graxos do tipo cardíaco; NT-proBNP: peptídeo natriurético N-terminal pro B-type; EP: embolia pulmonar; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; VD: ventrículo direito; sPESI: simplified Pulmonary Embolism Severity Index; ETT: ecocardiograma transtorácico.

(a) Uma das seguintes apresentações clínicas: paragem cardíaca, choque obstrutivo (PA sistólica <90 mmHg ou necessidade de vasopressores para atingir uma PA >= 90 mmHg apesar de um estado de enchimento adequado, em combinação com hipoperfusão de órgãos terminais), ou hipotensão persistente (PA sistólica <90 mmHg ou uma queda da PA sistólica >= 40 mmHg durante >15 min, não causada por arritmia de início recente, hipovolemia ou sépsis)

(b) Achados imagiológicos relevantes para o prognóstico (ETT ou CTPA) em doentes com EP aguda

(c) A elevação de outros biomarcadores laboratoriais, tais como NT-proBNP >= 600 ng/L, H-FABP >= 6 ng/mL ou copeptina >= 24 pmol/ L, pode fornecer informações prognósticas adicionais. Estes marcadores foram validados em estudos de coorte, mas ainda não foram utilizados para orientar decisões de tratamento em ensaios controlados e aleatorizados

(d) A instabilidade hemodinâmica, combinada com a confirmação de EP na CTPA e/ou evidência de disfunção do VD no ETT, é suficiente para classificar um doente na categoria de EP de alto risco. Nestes casos, não é necessário o cálculo do PESI nem a medição de troponinas ou outros biomarcadores cardíacos.

(e) Podem estar presentes sinais de disfunção do VD no ETT (ou CTPA) ou níveis elevados de biomarcadores cardíacos, apesar de um PESI calculado de I-II ou um sPESI de 0.

Recomendações para PEs de alto risco - tratamento agudo (2):

• a anticoagulação com HNF, incluindo uma injeção em bolus ajustada ao peso, deve ser iniciada sem demora em doentes com EP de alto risco
• recomenda-se a terapia trombolítica sistémica para EP de alto risco
• recomenda-se a embolectomia pulmonar cirúrgica em doentes com EP de alto risco, nos quais a trombólise está contra-indicada ou falhou
• o tratamento percutâneo dirigido por cateter deve ser considerado para doentes com EP de alto risco, nos quais a trombólise está contra-indicada ou falhou
• a norepinefrina e/ou a dobutamina devem ser consideradas em doentes com EP de alto risco
• A ECMO (oxigenação por membrana extracorporal) pode ser considerada, em combinação com a embolectomia cirúrgica ou o tratamento dirigido por cateter, em doentes com EP e colapso circulatório refratário ou paragem cardíaca

Referências:

1. NICE. Doenças tromboembólicas venosas: diagnóstico, tratamento e teste de trombofilia. Diretriz NICE NG158. Publicado em março de 2020, última atualização em agosto de 2023
2. Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J. 2019 Oct 9;54(3)