Vasculite associada a ANCA

• As vasculites associadas a anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) são um grupo de doenças pouco frequentes caracterizadas por infiltração de células inflamatórias e necrose das paredes dos vasos sanguíneos
  • A gravidade da vasculite está relacionada com o tamanho, o local e o número de vasos afectados.

A associação entre ANCA e vasculite foi descrita pela primeira vez em 1982, num breve relatório que descrevia a evolução clínica de oito doentes diagnosticados com uma glomerulonefrite necrosante segmentar.

A descoberta de padrões perinucleares e citoplasmáticos na imunofluorescência indireta (P-ANCA e C-ANCA) e as principais especificidades mieloperoxidase e proteinase 3 foram reconhecidas na década de 1980.

Os AAV compreendem:

• granulomatose com poliangiite (GPA, anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener), mais de 90% são c-ANCA positivos
• poliangiite microscópica (MPA) e
• granulomatose eosinofílica com poliangiite (EGPA, anteriormente conhecida como síndrome de Churg-Strauss).

A GPA, a MPA e a EGPA têm taxas de incidência anual respectivas de 2,1-14,4, 2,4-10,1 e 0,5-3,7 por milhão na Europa, e a prevalência da AAV está estimada em 46-184 por milhão (2)

• são mais comuns em pessoas com mais de 60 anos e ligeiramente mais comuns em homens
• As taxas de sobrevivência a 5 anos para GPA, MPA e EGPA estão estimadas em 74-91%, 45-76% e 60-97%, respetivamente.

A classificação da vasculite sistémica continua a ser confusa e controversa porque a etiologia é geralmente desconhecida e existe uma sobreposição considerável na expressão clínica das diferentes síndromes vasculíticas

• A classificação reflecte geralmente o tamanho do vaso dominante e o estatuto ANCA
  
  
  • vasos grandes - arterite de células gigantes, Takayasu
    
    
  • vaso médio - poliarterite nodosa, Kawasaki
    
    
  • pequenos vasos
    • Associada a ANCA - GPA (Wegener), MPA, EGPA (Churg-Strauss)
    • Complexo imune - crioglobulinémico, IgA (HSP), HUV, Anti-IgM
      
      
  • vasos variáveis - Behçet, Cogan
    
    
  • chave:
    • EGPA granulomatose eosinofílica com poliangiite; GBM membrana basal glomerular; GPA granulomatose com poliangiite; HSP púrpura de Henoch-Schonlein; HUV vasculite urticariforme hipocomplementaémica; IgA imunoglobulina A; MPA poliangiite microscópica

As AAV constituem um grupo à parte, porque

• (a) envolvem frequentemente artérias pequenas e por vezes médias,
  
  
• (b) estão mais frequentemente associadas ao ANCA,
  
  
• (c) estão associadas a um risco elevado de glomerulonefrite, e
  
  
• (d) respondem bem à imunossupressão com ciclofosfamida
  
  
• A etiologia destas doenças não está provavelmente relacionada com a formação de complexos imunes, em contraste com a vasculite pura de pequenos vasos, como a vasculite IgA (púrpura de Henoch-Schonlein) e a vasculite crioglobulinémica.

Tratamento:

• O tratamento de indução para a maioria dos doentes com AAV deve ser com ciclofosfamida ou rituximab e glucocorticóides
• A VAA deve ser considerada uma doença crónica que necessita de terapia imunossupressora a longo prazo
• o rituximab deve ser considerado como um agente de indução alternativo para as pessoas com elevado risco de infertilidade e de infeção
  • o rituximab pode ser eficaz na doença refractária e pode ter um papel a desempenhar quando existem contra-indicações para a utilização de ciclofosfamida
• a mortalidade permanece elevada e a morte tardia deve-se a doenças cardiovasculares, infeção (secundária ao tratamento) e malignidade
• outras moléculas para além dos agentes anti-TNF e do rituximab, como o abatacept, o mepolizumab (um anticorpo anti-IL5) e o alemtuzumab (um anticorpo monoclonal humanizado
  anticorpo monoclonal humanizado anti-CD52) têm sido utilizados em casos refractários de VAA (3)
  • uma revisão sistemática "... encontrou provas de qualidade moderada de que, em doentes com EGPA recidivante ou refractária, o mepolizumab, em comparação com o placebo, provavelmente
    diminui a recidiva da doença e evidência de baixa qualidade de que o mepolizumab pode aumentar a probabilidade de obter pelo menos 24 semanas de
    remissão da doença..."

Prognóstico

• Os doentes com AAV (vasculite associada a ANCA) estão em risco de complicações, tanto da sua doença como do seu tratamento
• a mortalidade no primeiro ano deve-se principalmente a vasculite ativa ou infeção, a mortalidade tardia deve-se a infeção, doença cardiovascular e malignidade; a sobrevivência aos 5 anos é de cerca de 75%
• a morbilidade acumula-se com o tempo devido às consequências da doença ativa e das terapêuticas
• cerca de um terço dos doentes apresenta cinco ou mais lesões numa média de 7 anos após o diagnóstico.

Referências:

1. ARC outono de 2012. Revisões tópicas - Vasculite associada a ANCA; 1:1-12.
2. Yates A, Watts R. Vasculite associada a ANCA. Medicina Clínica 2017 Vol 17, No 1: 60-4
3. Bala MM et al. Terapias direcionadas anti-citocinas para vasculite associada a ANCA. Banco de dados Cochrane de revisões sistemáticas 2020, edição 9. Art. N.º: CD008333