Tratamento da angina crónica

Um doente com angina recentemente diagnosticada deve ser encaminhado para uma avaliação cardiológica formal. Também se pode procurar aconselhamento especializado se houver recorrência ou agravamento dos sintomas de angina. É necessária uma consulta de urgência se houver suspeita de angina instável.

Tratamento geral:

• O doente deve ser aconselhado a
  • interrupção da atividade que provocou a angina e repouso
  • utilização de nitrato sublingual para alívio agudo dos sintomas
• os doentes devem procurar aconselhamento médico se a angina persistir durante 10-20 minutos após o repouso e/ou não for aliviada com nitrato sublingual
  
  
• medidas relativas ao estilo de vida
  • aumentar a atividade física sem esforço excessivo
  • deixar de fumar
  • seguir uma dieta "mediterrânica" que inclua principalmente legumes, frutas, peixe e aves
  • controlo do peso
  • consumo de óleos de peixe ricos em ácidos gordos ómega 3 (1)
    
    
• gestão de outras cormorbilidades que aumentam consequentemente os eventos cardiovasculares, por exemplo - hipertensão, diabetes mellitus, anemia, hipertiroidismo, hiperlipidemia
  
  
• as relações sexuais podem precipitar a angina; a toma de trinitrato de glicerilo antes das relações sexuais pode ajudar a prevenir os ataques de angina (1)
  • devido ao risco de hipotensão Os inibidores da fosfodiesterase de tipo 5 (por exemplo, sildenafil, vardenafil e tadalafil) não devem ser administrados a doentes que estejam a tomar nitratos de ação prolongada
    • a utilização de nitratos/nicorandil com inibidores da fosfodiesterase é descrita no item ligado abaixo
• trabalho
  • a maioria das pessoas com angina regressa e continua a trabalhar como antes, mas as pessoas que efectuam trabalhos manuais pesados podem ter de alterar a sua profissão
  • no caso da profissão de condutor, os doentes devem consultar a Agência de Licenciamento de Condutores e Veículos

Tratamento farmacológico

• para alívio sintomático
  • trinitrato de glicerilo sublingual de ação curta - deve ser utilizado para o alívio sintomático de ataques de angina e para "profilaxia situacional", por exemplo, antes de realizar actividades que possam precipitar ataques de angina
  • O NICE (1) afirma que:
    • oferecer um nitrato de ação curta para prevenir e tratar episódios de angina.
      • aconselham as pessoas com angina estável:
        • a utilizá-lo imediatamente antes de qualquer exercício ou esforço planeado
        • quando um nitrato de ação curta está a ser utilizado para tratar episódios de angina, aconselhar as pessoas:
          • repetir a dose após 5 minutos se a dor não tiver desaparecido
          • chamar uma ambulância de emergência se a dor não tiver passado 5 minutos após a administração da segunda dose
            
            
  • medicamentos para a prevenção secundária de doenças cardiovasculares
    • considerar a aspirina 75 mg por dia para pessoas com angina estável, tendo em conta o risco de hemorragia e as comorbilidades
    • considerar inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) para pessoas com angina estável e diabetes
      • oferecer ou continuar os inibidores da ECA para outras doenças, de acordo com as orientações relevantes do NICE
    • propor tratamento com estatinas, tendo em conta as orientações do NICE
    • oferecer tratamento para a tensão arterial elevada, de acordo com as orientações do NICE
      
      
  • tratamento com medicamentos anti-anginosos
    • princípios
      • o tratamento medicamentoso ótimo consiste em um ou dois medicamentos anti-anginosos, conforme necessário, e em medicamentos para a prevenção secundária de doenças cardiovasculares
      • rever a resposta da pessoa ao tratamento, incluindo eventuais efeitos secundários, 2 a 4 semanas após o início ou a alteração do tratamento medicamentoso
      • Titular a dosagem do medicamento em função dos sintomas da pessoa até à dose máxima tolerável
        
        
    • medicamentos para o tratamento da angina estável
      • oferecer um bloqueador beta ou um bloqueador dos canais de cálcio como tratamento de primeira linha para a angina estável. A decisão sobre o medicamento a utilizar baseia-se nas comorbilidades, nas contra-indicações e na preferência da pessoa
      • se a pessoa não tolerar o beta-bloqueador ou o bloqueador dos canais de cálcio, considerar a mudança para a outra opção (bloqueador dos canais de cálcio ou beta-bloqueador)
      • se os sintomas da pessoa não forem controlados de forma satisfatória com um bloqueador beta ou um bloqueador dos canais de cálcio, considerar a possibilidade de mudar para a outra opção ou utilizar uma combinação dos dois
      • não propor, por rotina, medicamentos anti-anginosos que não sejam bloqueadores beta ou bloqueadores dos canais de cálcio como tratamento de primeira linha para a angina estável
        
        
      • se a pessoa não tolerar os bloqueadores beta e os bloqueadores dos canais de cálcio ou se ambos forem contra-indicados, considerar a monoterapia com um dos seguintes fármacos
        • um nitrato de ação prolongada ou
        • ivabradina ou
        • nicorandil ou
        • ranolazina
          
          
      • para pessoas em monoterapia com bloqueador beta ou bloqueador dos canais de cálcio cujos sintomas não estejam controlados e a outra opção (bloqueador dos canais de cálcio ou bloqueador beta) esteja contra-indicada ou não seja tolerada, considerar um dos seguintes medicamentos como medicamento adicional
        • um nitrato de ação prolongada ou
        • ivabradina (um inibidor do nódulo sinusal) ou
        • nicorandil ou
        • ranolazina
          
          
      • considerar a adição de um terceiro fármaco anti-anginoso apenas quando:
        • os sintomas da pessoa não forem controlados de forma satisfatória com dois medicamentos anti-anginosos e
        • a pessoa está à espera de revascularização ou a revascularização não é considerada apropriada ou aceitável.
• pessoas com angina estável cujos sintomas não são controlados de forma satisfatória com um tratamento médico ótimo
  • considerar a revascularização (cirurgia de revascularização do miocárdio [CABG] ou intervenção coronária percutânea [PCI]) para pessoas com angina estável cujos sintomas não são satisfatoriamente controlados com o tratamento médico ótimo
    • oferecer angiografia coronária para orientar a estratégia de tratamento para pessoas com angina estável cujos sintomas não são controlados de forma satisfatória com o tratamento médico ótimo. Podem ser necessários testes funcionais adicionais, não invasivos ou invasivos, para avaliar os resultados da angiografia e orientar as decisões de tratamento
      
      
    • propor a cirurgia de revascularização do miocárdio a pessoas com angina estável e anatomia coronária adequada quando
      • os sintomas não são controlados de forma satisfatória com tratamento médico ótimo e
      • a revascularização é considerada apropriada e
      • a ICP não é adequada
        
        
    • oferecer ICP a pessoas com angina estável e anatomia coronária adequada quando
      • os sintomas não são controlados de forma satisfatória com tratamento médico ótimo e
      • a revascularização é considerada apropriada e
      • a cirurgia de revascularização do miocárdio não é adequada
        
        
    • quando qualquer um dos procedimentos for adequado, explicar à pessoa os riscos e benefícios da ICP e da CABG para pessoas com doença anatomicamente menos complexa cujos sintomas não são satisfatoriamente controlados com o tratamento médico ideal. Se a pessoa não expressar uma preferência, ter em conta as evidências que sugerem que a ICP pode ser o procedimento mais rentável na seleção do curso de tratamento
      
      
    • Quando qualquer um dos procedimentos for apropriado, ter em conta a potencial vantagem de sobrevivência da CABG em relação à ICP para pessoas com doença multivaso cujos sintomas não são satisfatoriamente controlados com tratamento médico ótimo e que:
      • tenham diabetes ou
      • tenham mais de 65 anos ou
      • têm doença anatomicamente complexa de três vasos, com ou sem envolvimento do tronco principal esquerdo
        
        
    • quando um ou outro procedimento de revascularização for adequado, explicar à pessoa:
      • o principal objetivo da revascularização é melhorar os sintomas de angina estável
      • a CABG e a ICP são eficazes no alívio dos sintomas
      • pode ser necessário repetir a revascularização após a CABG ou a ICP, mas a taxa é mais baixa após a CABG
      • o AVC é pouco frequente após a CABG ou a ICP, e a incidência é semelhante entre os dois procedimentos
      • existe uma potencial vantagem de sobrevivência com a CABG para algumas pessoas com doença multiarterial

A SIGN sugere que (3):

os doentes cujos sintomas não são controlados com as doses terapêuticas máximas de dois fármacos devem ser considerados para encaminhamento para um cardiologista

• os doentes com angina de Prinzmetal (vasoespástica) devem ser tratados com um bloqueador dos canais de cálcio derivado da dihidropiridina, por exemplo (amlodipina, nifedipina)

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Observações:

• é necessário considerar também a co-morbilidade:
  • doença renal
  • doença vascular periférica
  • estenose aórtica
  • asma
• ao combinar ivabradina com um bloqueador dos canais de cálcio, utilizar um bloqueador dos canais de cálcio dihidropiridínico, por exemplo, nifedipina de libertação lenta, amlodipina ou felodipina (2)
  
  
• bloqueadores beta
  • são preferidos os agentes selectivos beta-1, por exemplo - metoprolol, atenolol e bisoprolol (1)
    
    
• Terapia combinada - quando os sintomas anginosos não são adequadamente controlados, podem ser utilizadas certas combinações de medicamentos
  • incluindo um BCC a um bloqueador beta - as dihidropiridinas são preferidas
    • o verapamil actua principalmente na redução da força de contração do miocárdio e na limitação da frequência cardíaca
      • é necessária extrema cautela ao combinar verapamil com um beta-bloqueador - em geral, esta combinação deve ser evitada
    • diltiazem - tem propriedades intermédias entre o verapamil e as di-hidropiridinas mas, mais uma vez, a combinação de diltiazem com um bloqueador beta é geralmente evitada
      
      
• para melhorar o prognóstico
  • todos os doentes com angina estável devem receber medicamentos antitrombóticos de longa duração (1,3)
    • medicamentos antitrombóticos - aspirina (75mg por dia)
    • agentes hipolipemiantes (3)
    • Controlo da PA - PA < 145/85 mmHg
    • inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) devem ser considerados para todos os pacientes com angina estável (3)
    • se não houver contra-indicações, deve ser administrado um inibidor da ECA em doentes com angina com disfunção ventricular, hipertensão ou diabetes e deve ser considerado em doentes com outras caraterísticas de alto risco (1)

Referência:

• 1. Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. European Heart Journal 2006;27(11):1341-1381
• 2.NICE (agosto de 2016). Stable angina.
• 3. SIGN (abril de 2018). Gestão da angina estável.