Gestão da insuficiência cardíaca crónica

O tratamento da insuficiência cardíaca crónica é descrito a seguir:

• medidas gerais
• tratamento da insuficiência cardíaca ligeira a moderada
• tratamento da insuficiência cardíaca grave

Foi demonstrado que seis tipos de tratamento reduzem a morbilidade e a mortalidade em doentes com insuficiência cardíaca:

• inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA)
• beta-bloqueadores
• antagonistas dos receptores miineralocorticóides
• sacubitril valsartan
• inibidores do transportador de sódio e glucose 2 (SGLT2i)
• ivabradina

Os tratamentos destinados a aliviar os sintomas incluem

• diuréticos
• digoxina - não apenas para doentes com fibrilhação auricular
• hidralazina e nitrato

O estado do NICE:

Tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (3)

• os tratamentos de primeira linha são
  • inibidores da ECA (considerar um BRA licenciado para a insuficiência cardíaca como alternativa a um inibidor da ECA para doentes com insuficiência cardíaca devida a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo que tenham efeitos secundários intoleráveis com inibidores da ECA (3))
  • beta-bloqueadores
  • antagonistas dos receptores mineralocorticóides (antagonistas da aldosterona), por exemplo, espironolactona
  • SGLT2i
    
    
• tratamentos iniciados por especialistas
  • sacubitril valsartan
  • ivabradina
  • hidralazina em associação com um nitrato
    
    
• tratamento de todos os tipos de insuficiência cardíaca
  • diuréticos - devem ser utilizados por rotina para o alívio dos sintomas congestivos e da retenção de líquidos em pessoas com insuficiência cardíaca, e titulados (para cima e para baixo) de acordo com as necessidades após o início de terapias subsequentes para a insuficiência cardíaca
  • bloqueadores dos canais de cálcio - evitar verapamil, diltiazem e agentes dihidropiridínicos de ação curta em pessoas com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida
  • amiodarona - tomar a decisão de prescrever amiodarona em consulta com um especialista
  • anticoagulantes
    • em caso de insuficiência cardíaca e fibrilhação auricular, seguir as recomendações sobre anticoagulação da diretriz NICE sobre fibrilhação auricular
    • em caso de insuficiência cardíaca em ritmo sinusal, a anticoagulação deve ser considerada para as pessoas com antecedentes de tromboembolismo, aneurisma do ventrículo esquerdo ou trombo intracardíaco
  • fármacos antiplaquetários
    • indicados em doentes com IC com doença arterial aterosclerótica (incluindo doença coronária)

Desfibrilhadores cardíacos implantáveis (CDI):

• O estudo Sudden Cardiac Death in Heart Failure (SCD-HeFT) (4) fornece provas da utilização profiláctica de CDI em doentes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Este ensaio demonstrou que, em doentes com ICC, um CDI programado de forma conservadora e apenas com choque reduziu a mortalidade por todas as causas. Em comparação com o placebo, o CDI reduziu a mortalidade na ICC de classe II da New York Heart Association (NYHA), mas não na classe III. O SCD-HeFT também incluiu um braço de amiodarona, que não mostrou nenhum benefício na prevenção primária de morte cardíaca

Na sequência da evidência do benefício dos ARNIs (inibidor do recetor da angiotensina-neprilisina) e do inibidor do transportador de sódio e glicose 2 (SGLT2i) na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER), McMurray et al propuseram

um algoritmo para a insuficiência cardíaca crónica na ICFER (insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida) em doentes em que a terapêutica diurética atingiu a euvolemia (6):

• Passo 1: Início simultâneo de um beta-bloqueador e de um inibidor do transportador de sódio e glucose 2 (SGLT2i)
  
  
• Passo 2: Adição de sacubitril/valsartan, dentro de 1-2 semanas do Passo 1. Se a PASI for inferior a 100 mmHG, pode ser prudente avaliar primeiro a tolerância com um BRA antes de mudar para um ARNI (inibidor do recetor da angiotensina-neprilisina)
  
  
• Etapa 3: Adição de um antagonista dos receptores de mineraolocorticóides (ARM), no prazo de 1-2 semanas após a etapa 2, se a função renal não estiver gravemente comprometida e os níveis séricos de potássio estiverem normais. Os ARMs também podem ser iniciados na Etapa 2 em pacientes com hipotensão problemática.

O algoritmo pode ser individualizado de acordo com circunstâncias específicas e é mais adequado para doentes em ambulatório.

É necessário ter cuidado em pacientes hospitalizados com IC descompensada.

Esta abordagem permite o tratamento com beta-bloqueador, SGLT2i, ARNI e MRA num prazo de 4 semanas. Após este período, deve proceder-se à atualização para as doses alvo.

O algoritmo baseia-se em cinco princípios:

1) a magnitude do benefício terapêutico de cada classe de medicamentos é independente dos benefícios terapêuticos de outras classes de medicamentos

2) os fármacos fundamentais são eficazes na redução da morbilidade e mortalidade com doses iniciais baixas

3) a adição de uma nova classe de fármacos ao tratamento produz um maior benefício do que o aumento das classes de fármacos existentes - as doses-alvo são frequentemente apenas modestamente mais eficazes em comparação com as doses iniciais na redução do risco de morte CV

4) a segurança e a tolerabilidade podem ser melhoradas através da sequenciação correta das classes de medicamentos

5) grande parte dos benefícios dos tratamentos de base pode ser observada no prazo de 30 dias

Por conseguinte, a terapêutica com as quatro classes de fármacos deve ser efectuada no prazo de 4 semanas.

A abordagem convencional parte do princípio de que os ensaios clínicos testaram a eficácia e a segurança de cada classe de fármacos na presença de todas as terapêuticas de base em doses-alvo - no entanto, a maioria dos doentes nos ensaios de insuficiência cardíaca estava, na realidade, a receber doses de tratamento recomendadas inferiores às baseadas na evidência (6,7). Além disso, se considerarmos ensaios como o DAPA-HF e o EMPEROR-reduced, então uma proporção substancial de doentes não foi tratada com um ARM ou ARNI.

McMurray e Packer esperam que este facto evite a morte por IC e os internamentos por IC e melhore a tolerabilidade dos tratamentos administrados em simultâneo ou subsequentemente.

Notas:

• co-morbilidades que podem influenciar o tratamento da insuficiência cardíaca (5) as seguintes co-morbilidades cardiovasculares e não cardiovasculares devem ser detectadas e o tratamento deve ser considerado.
  • não cardiovasculares
    • anemia
    • doença pulmonar
    • insuficiência renal
    • disfunção da tiroide
    • diabetes
  • cardiovasculares
    • isquemia, doença cardíaca coronária
    • hipertensão
    • disfunção valvular
    • fibrilhação auricular

Referências:

• 1) Fundação Britânica do Coração. Factfile 11/99.
• 2) NEJM (1999), 341, 709-17.
• 3) NICE (setembro de 2018). Insuficiência cardíaca crónica em adultos: diagnóstico e gestão
• 4) Brady GH et al. Amiodarona ou um cardioversor-desfibrilhador implantável para a insuficiência cardíaca congestiva. N Engl J Med 2005;352:225-3
• 5) Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) 2008. Orientações da ESC para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca aguda e crónica 2008
• 6) McMurray JJV e Packer M. Como devemos sequenciar os tratamentos para a insuficiência cardíaca e uma fração de ejeção reduzida? Uma redefinição da medicina baseada em evidências. Circulation. 2020 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052926
• (7)Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG, Horowitz JD, Massie BM, Ryden L, Thygesen K, Uretsky BF. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. Grupo de estudo ATLAS. Circulation. 1999; 100: 2312-2318.