Tratamento da insuficiência cardíaca ligeira a moderada

O tratamento da insuficiência congestiva ligeira a moderada consiste em

• gestão do estilo de vida e dos factores de risco
• diuréticos, para controlo dos sintomas
• O tratamento medicamentoso recomendado pelo NICE para a disfunção ventricular esquerda está resumido abaixo (1): Tratamento de primeira linha:
  • Oferecer inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) e beta-bloqueadores licenciados para a insuficiência cardíaca a todos os doentes com insuficiência cardíaca devido a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Utilizar o critério clínico para decidir qual o medicamento a iniciar primeiro
    • Inibidor da ECA
      • O NICE recomenda que todos os doentes com disfunção ventricular esquerda tomem um inibidor da ECA (1,2)
      • É necessária a consulta de um especialista para os doentes que necessitam de doses elevadas de diuréticos ou que apresentem um agravamento da função renal em qualquer fase - note-se que é inevitável algum grau de deterioração da função renal após o início dos inibidores da ECA, mas se este for pequeno, apenas é necessária monitorização
    • bloqueadores beta
      • Introduzir os beta-bloqueadores de uma forma "começar devagar, ir devagar". Avaliar a frequência cardíaca e o estado clínico após cada titulação. Medir a tensão arterial antes e depois de cada incremento de dose de um beta-bloqueador
        • A terapêutica com beta-bloqueadores deve ser iniciada com uma dose muito baixa (por exemplo, carvedilol 3,125 mg uma vez por dia) e titulada lentamente ao longo de um período de semanas ou meses. O beta-bloqueador deve ser titulado em intervalos quinzenais (ou mais tempo em doentes mais sensíveis) até uma dose alvo de carvedilol 25-50mg bd ou bisoprolol 10mg od (2,3)
      • oferecer beta-bloqueadores licenciados para a insuficiência cardíaca a todos os doentes com insuficiência cardíaca devida a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, incluindo
        • adultos mais velhos e
        • pacientes com:
          • doença vascular periférica
          • disfunção erétil
          • diabetes mellitus
          • doença pulmonar intersticial e
          • doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) sem reversibilidade
    • antagonistas dos receptores mineralocorticóides (ARM) (antagonistas dos receptores da aldosterona), por exemplo, espironolactona
      • Deve ser proposto um ARM, para além de um inibidor da ECA (ou BRA) e de um bloqueador beta, a pessoas com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, se continuarem a ter sintomas de insuficiência cardíaca
      • medir o sódio e o potássio séricos, e avaliar a função renal, antes e depois de iniciar um ARM e após cada aumento de dose
      • medir a tensão arterial antes e depois de cada incremento de dose de um ARM
      • uma vez atingida a dose-alvo ou a dose máxima tolerada de um ARM, monitorizar o tratamento mensalmente durante 3 meses e, depois, pelo menos de 6 em 6 meses, e sempre que a pessoa se sentir agudamente indisposta

Tratamento alternativo de primeira linha

• Antagonistas dos receptores da angiotensina II (BRA) - podem ser utilizados como alternativa em doentes intolerantes aos inibidores da ECA

Tratamento de segunda linha

• deve obter-se aconselhamento especializado antes de iniciar a terapêutica de segunda linha em doentes com IC devido a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo
• as opções de tratamento especializado incluem (deve procurar aconselhamento especializado):
  • ivabradina
    • uma opção para o tratamento da insuficiência cardíaca crónica em pessoas
      • com insuficiência cardíaca crónica estável de classe II a IV da New York Heart Association (NYHA) com disfunção sistólica e
      • que se encontrem em ritmo sinusal com uma frequência cardíaca igual ou superior a 75 batimentos por minuto (bpm) e
      • a quem é administrada ivabradina em combinação com terapia padrão, incluindo terapia com beta-bloqueadores, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACE) e antagonistas da aldosterona, ou quando a terapia com beta-bloqueadores está contra-indicada ou não é tolerada e
      • com uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 35% ou menos
  • sacubitril valsartan
    • uma opção para o tratamento da insuficiência cardíaca crónica sintomática com fração de ejeção reduzida, apenas em pessoas
      • com sintomas de classe II a IV da New York Heart Association (NYHA) e
      • com uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 35% ou menos e
      • que já estejam a tomar uma dose estável de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) ou BRA
  • hidralazina em combinação com nitrato
    • procurar aconselhamento especializado e considerar a oferta de hidralazina em combinação com nitrato (especialmente se a pessoa for de origem familiar africana ou caribenha e tiver insuficiência cardíaca moderada a grave [classe III/IV da NYHA] com fração de ejeção reduzida)
  • digoxina
    • recomendada em caso de agravamento ou insuficiência cardíaca grave com fração de ejeção reduzida, apesar do tratamento de primeira linha para a insuficiência cardíaca

Notas:

• antagonistas da aldosterona na disfunção ventricular esquerda
  • Em doentes com insuficiência cardíaca devida a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo que estejam a tomar antagonistas da aldosterona, monitorizar atentamente os níveis de potássio e de creatinina, e a taxa de filtração glomerular. Procurar aconselhamento especializado se o doente desenvolver hipercaliemia ou se a função renal se deteriorar
  • nos doentes que sofreram um enfarte agudo do miocárdio e que apresentam sintomas e/ou sinais de insuficiência cardíaca e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, o tratamento com um antagonista da aldosterona licenciado para tratamento pós-esforço do miocárdio deve ser iniciado no prazo de 3-14 dias após o enfarte do miocárdio, de preferência após a terapêutica com inibidores da ECA
  • os doentes que sofreram recentemente um enfarte agudo do miocárdio e têm insuficiência cardíaca clínica e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, mas que já estão a ser tratados com um antagonista da aldosterona para uma doença concomitante (por exemplo, insuficiência cardíaca crónica), devem continuar com o antagonista da aldosterona ou uma alternativa licenciada para o tratamento precoce pós-IAM.
• BRAs na disfunção ventricular esquerda
  • considerar um BRA licenciado para a insuficiência cardíaca como alternativa a um inibidor da ECA para doentes com insuficiência cardíaca devido a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo que tenham efeitos secundários intoleráveis com inibidores da ECA
  • monitorizar a ureia sérica, os electrólitos, a creatinina e a TFGe para detetar sinais de insuficiência renal ou hipercaliemia em doentes com insuficiência cardíaca que estejam a tomar um BRA
• digoxina na disfunção ventricular esquerda
  • A digoxina é recomendada para
    • agravamento ou insuficiência cardíaca grave devido a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, apesar do tratamento de primeira e segunda linha para a insuficiência cardíaca

Referência:

1. NICE (setembro de 2018).Insuficiência cardíaca crónica em adultos: diagnóstico e tratamento
2. NICE (agosto de 2010). Insuficiência cardíaca crónica
3. Medicina Geriátrica (2005); 35 (1):37-42