NASH

Der Begriff nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) steht für ein Spektrum von Lebererkrankungen, das von der Fettleber über die Steatohepatitis bis zur Zirrhose reicht (1).

• Nichtalkoholische Fettleber (NAFL)
  • ist das erste erkennbare Stadium der NAFLD
  • einfache Fettinfiltration der Leber oder Lebersteatose (Fettgehalt über 5 % des Lebervolumens) ohne Anzeichen einer hepatozellulären Schädigung in Form einer Aufblähung der Hepatozyten oder ohne Anzeichen einer Fibrose
  • Das Risiko, eine Leberzirrhose und ein Leberversagen zu entwickeln, ist minimal, aber aufgrund der hohen Prävalenz stellt sie dennoch eine wichtige Ursache für Zirrhosen dar.
    
    
• nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH)
  • ist die nächste Stufe der NAFLD
  • Fett und Entzündung mit Hepatozytenschädigung (Ballonierung) mit oder ohne Fibrose
  • das Risiko einer fortschreitenden Leberfibrose, einer Zirrhose und eines Leberzellkarzinoms ist wesentlich höher (1)

Die Diagnose der NAFLD erfordert den Nachweis von fetthaltigen Veränderungen in der Leber, ohne dass übermäßiger Alkoholkonsum vorliegt.

• Die NAFLD sollte nur bei Personen diagnostiziert werden, die keinen oder nur geringe Mengen Alkohol konsumieren (tägliche Aufnahme <20 g (2,5 Einheiten) bei Frauen und <30 g (3,75 Einheiten) bei Männern) (2)

Aufgrund der starken Assoziation mit Fettleibigkeit, Insulinresistenz oder Diabetes mellitus Typ 2 und Dyslipidämie wurde die NAFLD als hepatische Manifestation des metabolischen Syndroms bezeichnet (3).

Die NAFLD ist die häufigste Ursache für chronische Lebererkrankungen in den Industrieländern. Sie ist inzwischen häufiger als die alkoholische Lebererkrankung.

• Etwa ein Drittel der Bevölkerung wies in der Bildgebung eine Steatose auf,
  • 70%-90% mit einfacher Steatose
  • 10%-30% der Personen mit NAFLD haben eine nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) (4)

Die Diagnose kann aufgrund chronisch erhöhter Aminotransferase-Werte vermutet werden, typischerweise mit einem AST:ALT-Verhältnis < 0,8 (siehe Anmerkungen).

In den USA ist die nicht-alkoholische Fettleber die häufigste Ursache für abnorme Leberfunktionstests. Häufig besteht ein Zusammenhang zwischen nicht-alkoholischer Fettleber und Diabetes - oft haben diese Patienten eine Stammfettsucht und einen hohen BMI (5).

Die meisten NASH-Patienten entwickeln auf lange Sicht Diabetes oder eine gestörte Glukosetoleranz (6)

Die Überlebensrate ist bei Patienten mit NASH geringer (6).

Behandlung (7):

• Die Behandlung beschränkt sich im Allgemeinen auf eine Lebensstilintervention, die auf eine Gewichtsabnahme abzielt.
• Pioglitazon ist nach wie vor das Mittel der Wahl, um das Fortschreiten der Fibrose bei Diabetikern einzudämmen, auch wenn es bei fehlender Zuckerkrankheit häufig off-label eingesetzt wird
• Vitamin E wird hauptsächlich bei Kindern eingesetzt und kann bei Erwachsenen ohne Diabetes in Betracht gezogen werden.

NAFLD ist mit einem erhöhten langfristigen Risiko für tödliche oder nicht-tödliche CVD-Ereignisse verbunden (10)

• Eine Überprüfung von 36 Längsschnittstudien mit aggregierten Daten von 5 802 226 Personen mittleren Alters (Durchschnittsalter 53 Jahre) über eine mittlere Nachbeobachtungszeit von 6,5 Jahren ergab einen Zusammenhang zwischen dieser Erkrankung und einem mäßig erhöhten Risiko für tödliche oder nicht tödliche CVD-Ereignisse (HR 1,45, 95% CI 1,31-1,61)
• Das CVD-Risiko ist bei fortgeschrittener Lebererkrankung, insbesondere bei höherem Fibrosestadium, weiter erhöht

Anmerkungen:

• Typischerweise haben Patienten mit alkoholischer Fettleber ein AST:ALT-Verhältnis >1,5 und ein hohes korpuskulares Volumen der roten Blutkörperchen (MCV) (2)
  
  
• bei NASH sind die Transaminasen in der Regel, aber nicht immer, erhöht, wobei das AST:ALT-Verhältnis < 1 ist (8)
  • Wenn ein Patient mit NASH ein AST:ALT-Verhältnis von > 1 aufweist, ist es wahrscheinlicher, dass er eine stärkere Fibrose und eine fortschreitende Erkrankung hat.
  • Die Gamma-Glutamyl-Transferase ist in der Regel abnormal (> 35 U/L).
  • die alkalische Phosphatase kann bis zum Doppelten des Normalwerts betragen (ULN = 125 U/L)
  • Serumferritin kann als Akutphasenreaktion erhöht sein
  • in etwa 1/3 der NASH-Fälle werden nicht-organspezifische Autoantikörper gefunden
    • das Vorhandensein von antinukleären Antikörpern wird mit einer schwereren Insulinresistenz und einer fortgeschritteneren Lebererkrankung in Verbindung gebracht
      
      
• Laut NICE ist die primäre nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) ein Übermaß an Fett in der Leber (Steatose), das nicht auf übermäßigen Alkoholkonsum oder andere sekundäre Ursachen zurückzuführen ist (9)
  • Zu diesen sekundären Ursachen gehören Nebenwirkungen bestimmter Medikamente, Infektionen mit dem Hepatitis-C-Virus und bestimmte endokrine Erkrankungen
  • die Prävalenz der NAFLD in der Allgemeinbevölkerung wird auf 20-30 % geschätzt
    • etwa 2-3 % der Bevölkerung haben NASH
    • NAFLD tritt häufiger bei Menschen auf, die an Typ-2-Diabetes oder dem metabolischen Syndrom leiden
    • die Prävalenz der NAFLD nimmt zu
  • Die Progressionsrate der NAFLD ist unterschiedlich; Übergewicht und Diabetes sind mit einem erhöhten Risiko für ein Fortschreiten der Krankheit verbunden.
  • Das Durchschnittsalter von Menschen mit NASH liegt bei 40-50 Jahren und bei NASH-Zirrhose bei 50-60 Jahren
  • Routinemäßige Leberbluttests sollten nicht zum Ausschluss von NAFLD verwendet werden.
    
    
• Übergewicht oder Fettleibigkeit gehören zu den Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung einer nichtalkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD), die als die weltweit am weitesten verbreitete chronische Lebererkrankung gilt (11)
  • Die globale Belastung durch die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) verläuft parallel zum Anstieg der Fettleibigkeitsraten in der Welt. Eine Analyse (151 Studien; n=10028) ergab eine NAFLD-Prävalenz in der übergewichtigen Bevölkerung von 69,99 %; NAFL 42,49 %; nicht-alkoholische Steatohepatitis 33,50 %, ähnlich wie in der fettleibigen Bevölkerung
    
    
• In einer landesweiten Kohortenstudie in Korea, an der 80 178 Patienten mit Typ-2-Diabetes und gleichzeitiger NAFLD teilnahmen und die 219 941 Personenjahre umfasste, wurden SGLT2-Hemmer im Vergleich zu anderen oralen Antidiabetika mit einer höheren Wahrscheinlichkeit einer Rückbildung der NAFLD und einer geringeren Inzidenz leberbezogener Ergebnisparameter in Verbindung gebracht (12).
  • SGLT2-Hemmer wurden mit einer höheren Wahrscheinlichkeit der Krankheitsrückbildung (HR 1,40; 95% CI, 1,12-1,75 vs. Thiazolidindione & 1,45; 1,30-1,62 vs. DPP-4-Hemmer) sowie mit einer geringeren Inzidenz leberbezogener Ergebnisparameter in Verbindung gebracht
    

Referenz:

• (1) Chalasani N et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology. 2012;55(6):2005-23
• (2) Sattar N, Forrest E, Preiss D. Non-alcoholic fatty liver disease. BMJ. 2014;349:g4596
• (3) Anstee QM, McPherson S, Day CP. Wie groß ist das Problem der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung? BMJ. 2011;343:d3897
• (4) Dyson JK, Anstee QM, McPherson S. Neu veröffentlicht: Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung: ein praktischer Ansatz zur Behandlung. Postgrad Med J. 2015;91(1072):92-101.
• (5) Pulse (2002), 62(27), 56.
• (6) Ekstedt M et al. Long-term follow-up of patients with NAFLD and elevated liver enzymes. Hepatologie. 2006 Oct;44(4):865-73.
• (7) Petroni ML et al. Management der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung. BMJ 2021;372:m4747http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4747
• (8) Br J Diabetes Vasc Dis 2006; 6: 251-60.
• (9) NICE (Juli 2016). Nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD): Bewertung und Management.
• (10) Mantovani A et al. Non-alcoholic fatty liver disease and risk of fatal and non-fatal cardiovascular events: an updated systematic review and meta-analysis. The Lancet Gastroenterology and Hepatology 20. September 2021.
• (11) Quek J et al. Global prevalence of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis in the overweight and obese population: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Gastroenterology and Hepatology 15. November 2022.
• (12) Jang H, Kim Y, Lee DH, et al. Outcomes of Various Classes of Oral Antidiabetic Drugs on Nonalcoholic Fatty Liver Disease. JAMA Intern Med. Veröffentlicht online am 12. Februar 2024. doi:10.1001/jamainternmed.2023.8029