Escolha do medicamento anti-hipertensor na hipertensão

As orientações relativas ao tratamento combinado da hipertensão sistémica foram actualizadas (1):

Objectivos de PA em adultos:

Abrir imagem em modal

• Em pessoas com DRC e diabetes, e também em pessoas com uma ACR de 70 mg/mmol ou mais, o objetivo é manter a pressão arterial sistólica abaixo de 130 mmHg (intervalo alvo 120-129 mmHg) e a pressão arterial diastólica abaixo de 80 mmHg

Iniciar o tratamento com medicamentos anti-hipertensores

Oferecer tratamento com medicamentos anti-hipertensores, para além de conselhos sobre o estilo de vida, a adultos de qualquer idade com hipertensão persistente de grau 2. Utilizar o critério clínico para pessoas de qualquer idade com fragilidade ou multimorbilidade.

Discutir o início do tratamento medicamentoso anti-hipertensivo, para além do aconselhamento sobre o estilo de vida, com adultos com menos de 80 anos com hipertensão persistente na fase 1 que tenham uma ou mais das seguintes caraterísticas

• lesão de órgãos-alvo
• doença cardiovascular estabelecida
• doença renal
• diabetes
• um risco estimado de doença cardiovascular a 10 anos igual ou superior a 10%.
• utilizar o critério clínico para pessoas com fragilidade ou multimorbilidade

Considerar o tratamento com medicamentos anti-hipertensores, para além do aconselhamento sobre o estilo de vida, para adultos com menos de 60 anos com hipertensão de grau 1 e um risco estimado de 10 anos inferior a 10%

• ter em conta que o risco cardiovascular a 10 anos pode subestimar a probabilidade de desenvolver doenças cardiovasculares ao longo da vida

Considerar o tratamento com medicamentos anti-hipertensores, para além do aconselhamento sobre o estilo de vida, para pessoas com mais de 80 anos com uma tensão arterial clínica superior a 150/90 mmHg

• utilizar o critério clínico para pessoas com fragilidade ou multimorbilidade

Medir a tensão arterial em pé e sentada em pessoas com hipertensão e

• com diabetes tipo 2 ou
• com sintomas de hipotensão postural ou
• com 80 anos ou mais.
• em pessoas com uma queda postural significativa ou com sintomas de hipotensão postural, tratar com um objetivo de pressão arterial baseado na pressão arterial em pé

Oferecer às pessoas com hipertensão sistólica isolada (pressão arterial sistólica igual ou superior a 160 mmHg) o mesmo tratamento que às pessoas com pressão arterial sistólica e diastólica elevadas

Para adultos com menos de 40 anos com hipertensão, considerar a possibilidade de procurar uma avaliação especializada das causas secundárias da hipertensão e uma avaliação mais pormenorizada do equilíbrio a longo prazo dos benefícios e riscos do tratamento

Seleção do tratamento com medicamentos anti-hipertensores

• as recomendações desta secção aplicam-se a pessoas com hipertensão com ou sem diabetes tipo 2
• para orientações sobre a escolha do agente hipertensor em pessoas com doença renal crónica, ver o item relacionado com DRC e hipertensão
• às pessoas com hipertensão sistólica isolada (pressão arterial sistólica igual ou superior a 160 mmHg) deve ser oferecido o mesmo tratamento que às pessoas com pressão arterial sistólica e diastólica elevadas
• oferecer tratamento medicamentoso anti-hipertensivo a mulheres em idade fértil com hipertensão diagnosticada, de acordo com as orientações abaixo. Para as mulheres que estão a pensar engravidar ou que estão grávidas ou a amamentar, controlar a hipertensão de acordo com as recomendações sobre o controlo da gravidez
• ao escolher o tratamento medicamentoso anti-hipertensivo para adultos de origem africana negra ou afro-caribenha (e não diabéticos), considerar um bloqueador dos receptores da angiotensina II (BRA), em vez de um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (ECA)

Tratamento na fase 1

Oferecer um inibidor da ECA ou um BRA aos adultos que iniciam o tratamento anti-hipertensivo da etapa 1 e que

• têm diabetes tipo 2 e são de qualquer idade ou origem familiar ou
• têm menos de 55 anos mas não são de origem africana negra ou afro-caribenha.

Se um inibidor da ECA não for tolerado, por exemplo, devido a tosse, ofereça um BRA para tratar a hipertensão.

Não combinar um inibidor da ECA com um BRA para tratar a hipertensão

Ofereça um bloqueador dos canais de cálcio (BCC) a adultos que estejam a iniciar o tratamento anti-hipertensivo da etapa 1 e que

• tenham 55 anos ou mais e não sofram de diabetes de tipo 2 ou
• sejam de origem familiar negra africana ou afro-caribenha e não tenham diabetes de tipo 2 (de qualquer idade)

Se um CCB não for tolerado, por exemplo, devido a edema, oferecer um diurético do tipo tiazida para tratar a hipertensão.

Se existirem indícios de insuficiência cardíaca, deve ser administrado um diurético do tipo tiazídico e seguir as orientações do NICE sobre o tratamento da insuficiência cardíaca

Se iniciar ou alterar o tratamento diurético para a hipertensão, oferecer um diurético do tipo tiazídico, como a indapamida, em vez de um diurético tiazídico convencional, como a bendroflumetiazida ou a hidroclorotiazida

Para os adultos com hipertensão já em tratamento com bendroflumetiazida ou hidroclorotiazida, que têm uma tensão arterial estável e bem controlada, continuar com o tratamento atual

Tratamento da fase 2

Se a hipertensão não estiver controlada em adultos que estejam a fazer o tratamento da etapa 1 com um inibidor da ECA ou um BRA, oferecer a opção de 1 dos seguintes medicamentos, para além do tratamento da etapa 1

• um CCB ou
• um diurético do tipo tiazida

Se a hipertensão não estiver controlada em adultos que estejam a fazer um tratamento de fase 1 com um CCB, oferecer a escolha de 1 dos seguintes medicamentos para além do tratamento de fase 1:

• um inibidor da ECA ou
• um BRA
• ou um diurético do tipo tiazida

Se a hipertensão não estiver controlada em adultos de origem familiar negra africana ou afro-caribenha que não tenham diabetes de tipo 2 e que estejam a fazer o tratamento da etapa 1, considerar um BRA, de preferência a um inibidor da ECA, para além do tratamento da etapa 1

Tratamento da etapa 3

Se a hipertensão não estiver controlada em adultos a fazer o tratamento da etapa 2, oferecer uma combinação de:

• um inibidor da ECA ou BRA e
• um CCB e
• um diurético do tipo tiazida

Tratamento na etapa 4

Se a hipertensão não estiver controlada em adultos que estejam a tomar as doses óptimas toleradas de um inibidor da ECA ou de um BRA mais um CCB e um diurético do tipo tiazídico, considerá-los como tendo hipertensão resistente.

Antes de considerar um tratamento adicional para uma pessoa com hipertensão resistente:

• confirmar as medições elevadas da tensão arterial clínica utilizando registos ambulatórios ou domiciliários da tensão arterial.
• avaliar a hipotensão postural.
• discutir a adesão ao tratamento

Para pessoas com hipertensão resistente confirmada, considerar a adição de um quarto fármaco anti-hipertensivo como tratamento de passo 4 ou procurar aconselhamento especializado

Considerar terapia diurética adicional com espironolactona em dose baixa para adultos com hipertensão resistente que iniciam o tratamento de etapa 4 e têm um nível de potássio no sangue igual ou inferior a 4,5 mmol/l. Ter especial cuidado em pessoas com uma taxa de filtração glomerular estimada reduzida, porque têm um risco acrescido de hipercaliemia

Ao utilizar terapêutica diurética adicional para o tratamento da etapa 4 da hipertensão resistente, monitorizar o sódio e o potássio no sangue e a função renal no prazo de 1 mês após o início do tratamento e repetir posteriormente, conforme necessário

Considerar um alfa-bloqueador ou beta-bloqueador para adultos com hipertensão resistente a iniciar o tratamento da etapa 4 que tenham um nível de potássio no sangue superior a 4,5 mmol/l.

Se a tensão arterial não for controlada em pessoas com hipertensão resistente que estejam a tomar as doses óptimas toleradas de 4 medicamentos, procurar aconselhamento especializado

Notas:

Hipertensão em fase 1

• pressão arterial clínica entre 140/90 mmHg e 159/99 mmHg e subsequente pressão arterial média diurna da MAPA ou média da HBPM entre 135/85 mmHg e 149/94 mmHg

Hipertensão de grau 2

• pressão arterial clínica igual ou superior a 160/100 mmHg mas inferior a 180/120 mmHg e subsequente pressão arterial média diurna da MAPA ou pressão arterial média da HBPM igual ou superior a 150/95 mmHg

Hipertensão de grau 3 ou grave

• pressão arterial sistólica clínica de 180 mmHg ou superior ou pressão arterial diastólica clínica de 120 mmHg ou superior.

Referência:

1. NICE (agosto de 2019). Gestão clínica da hipertensão primária em adultos