HRT

A terapia de substituição hormonal tem como objetivo repor o estrogénio na mulher na pós-menopausa e, assim, reverter os efeitos adversos da falta de estrogénio.

• Isto é particularmente importante, uma vez que a principal indicação para a utilização da TRH é o alívio dos incómodos sintomas vasomotores associados à menopausa e a melhoria da qualidade de vida (1)
• Os objetivos, portanto, são bastante diferentes dos da contraceção, para a qual se utilizam esteróides artificiais em doses elevadas, a fim de suprimir a ovulação. A TRH utiliza esteróides mais «naturais» e em doses mais baixas.

O tipo adequado de TRH depende dos seguintes fatores:

• se a mulher foi ou não submetida a uma histerectomia
  • nas mulheres que ainda têm o útero, deve ser incluído um progestogénio para evitar as consequências da exposição prolongada ao estrogénio sem oposição
  • às mulheres que se submeteram a uma histerectomia é proposta uma terapia apenas com estrogénio (1).
• o estado menopáusico
  • às mulheres na perimenopausa deve ser proposta uma terapia sequencial com estrogénio diário e progestogénio cíclico, enquanto às mulheres na pós-menopausa pode ser proposta uma terapia combinada contínua com estrogénio diário e progestogénio diário
• Preferência pelo tipo de tratamento: oral ou não oral
• histórico médico anterior
• medicação atual (1)

A tibolona, utilizada como alternativa terapêutica pós-menopáusica à TRH, é um preparado oral de esteróides sintéticos com ações estrogénicas, androgénicas e progestogénicas (2).

Um estudo demonstrou que o aumento do risco de cancro da mama associado à TRH é semelhante, quer a TRH seja administrada por via oral (ingerida), quer através de adesivos, géis ou implantes (3,4)

No Reino Unido, cerca de 1 em cada 16 mulheres que nunca utilizaram TRH são diagnosticadas com cancro da mama entre os 50 e os 69 anos de idade.

Isto equivale a 63 casos de cancro da mama por cada 1 000 mulheres. Durante o mesmo período (idades entre os 50 e os 69 anos), com 5 anos de utilização da TRH, o estudo estimou:

• cerca de 5 casos adicionais de cancro da mama por cada 1 000 mulheres que utilizam TRH apenas com estrogénio
• cerca de 14 casos adicionais de cancro da mama por cada 1 000 mulheres que utilizam estrogénio combinado com progestogénio durante parte de cada mês (TRH sequencial)
• cerca de 20 casos adicionais de cancro da mama por cada 1 000 mulheres que utilizam TRH à base de estrogénio combinado com progestogénio diariamente (TRH contínua) Estes riscos referem-se a 5 anos de utilização da TRH.

O número de casos adicionais de cancro da mama acima referido duplicaria aproximadamente se a TRH fosse utilizada durante 10 anos em vez de 5.

Não se verificou um aumento do risco de cancro da mama associado à utilização de preparações vaginais de estrogénio (2)

A MHRA declarou (4):

• Todas as formas de TRH sistémica estão associadas a um excesso significativo de incidência de cancro da mama, independentemente do tipo de estrogénio ou progestogénio ou da via de administração (oral ou transdérmica)
• Existe pouco ou nenhum aumento do risco com a utilização atual ou anterior da TRH durante menos de 1 ano; no entanto, verifica-se um aumento do risco com a utilização da TRH durante mais de 1 ano
• O risco de cancro da mama aumenta ainda mais com uma duração mais longa do uso da TRH
• O risco de cancro da mama é menor após a interrupção da TRH do que durante a sua utilização atual, mas permanece elevado nas ex-utilizadoras de TRH durante mais de 10 anos, em comparação com as mulheres que nunca utilizaram TRH
• O risco de cancro da mama é mais elevado com a TRH combinada de estrogénio e progestogénio do que com a TRH apenas com estrogénio
• Para as mulheres que utilizam a TRH durante períodos semelhantes, o número total de cancros da mama relacionados com a TRH até aos 69 anos é semelhante, quer a TRH tenha sido iniciada na casa dos 40 ou na casa dos 50
• O estudo não encontrou evidências de um efeito no risco de cancro da mama com a utilização de doses baixas de estrogénio aplicadas diretamente na vagina para tratar sintomas locais

Note-se, no entanto, que a Sociedade Britânica da Menopausa (BMS), a Sociedade Internacional da Menopausa (IMS), a Sociedade Europeia da Menopausa e Andropausa (EMAS), o Colégio Real de Obstetras e Ginecologistas (RCOG) e a Sociedade Australásica da Menopausa (AMS) emitiram esclarecimentos sobre as evidências relativas ao risco de cancro da mama associado à terapia hormonal da menopausa (MHT), em resposta às recomendações da Agência Europeia de Medicamentos (EMA) — a autoridade reguladora central europeia de medicamentos — Comité de Avaliação de Riscos de Farmacovigilância, de 11 a 14 de maio de 2020, que se seguiu a uma meta-análise do Grupo Colaborativo sobre Fatores Hormonais no Cancro da Mama (CGHFBC), publicada na revista *The Lancet* a 30 de agosto de 2019 (5)

• Interpretação das evidências sobre o risco de cancro da mama associado à terapia hormonal da menopausa (THM) (5)
  • os resultados da meta-análise do CGHFBC estão em consonância com a análise dos dados observacionais sobre o risco de cancro da mama e a MHT, apresentada nas orientações do NICE de 2015
  • as conclusões da meta-análise do CGHFBC devem ser explicadas às mulheres aquando da discussão dos benefícios e riscos da MHT. No entanto, as discussões sobre o risco de cancro da mama associado à THM devem incluir também os resultados dos ensaios aleatórios controlados por placebo do WHI e dos grandes estudos observacionais do E3N, que relataram o risco de cancro da mama em utilizadoras de progesterona micronizada e didrogesterona, em comparação com outros progestogénicos. Nenhum destes dois últimos estudos foi incluído na meta-análise do CGHFBC
  • os dados da WHI recentemente publicados revelaram uma diminuição significativa do risco de diagnóstico de cancro da mama com a THM à base de estrogénio isolado e uma redução significativa da mortalidade por cancro da mama, em comparação com o placebo
    • as mulheres que tomaram TMM combinada de estrogénio e progestogénio apresentaram um risco aumentado de cancro da mama em comparação com o placebo, em consonância com as conclusões das orientações do NICE, mas não apresentaram diferença significativa na mortalidade por cancro da mama em comparação com o placebo
  • os estudos observacionais do E3N sugeriram um risco mais baixo de cancro da mama nas utilizadoras de progesterona micronizada e didrogesterona, em comparação com as utilizadoras de outros progestogénicos
  • a declaração conjunta destaca que
    • «As recomendações sobre o risco de cancro da mama associado à THS devem ter em consideração os resultados dos ensaios aleatórios da WHI e os dados observacionais sobre a progesterona micronizada e a didrogesterona do estudo E3N, bem como os da meta-análise do CGHFBC»
  • A declaração conjunta concluiu (5): «Acreditamos que os resultados da meta-análise do CGHFBC devem ser explicados às mulheres quando se discutem os benefícios e riscos da THM. No entanto, as discussões sobre o risco de cancro da mama associado à THS devem incluir também os resultados dos ensaios aleatórios controlados por placebo da WHI e dos grandes estudos observacionais do E3N, que relataram o risco de cancro da mama em utilizadoras de progesterona micronizada e didrogesterona, em comparação com outros progestogénios. Nenhum destes dois últimos estudos foi incluído na meta-análise do CGHFBC.»

No que diz respeito à atrofia urogenital, o NICE afirma (6):

• oferecer estrogénio vaginal a mulheres com atrofia urogenital (incluindo aquelas em TRH sistémica) e continuar o tratamento durante o tempo necessário para aliviar os sintomas
  • considerar o estrogénio vaginal para mulheres com atrofia urogenital nas quais a TRH sistémica esteja contraindicada, após consultar um profissional de saúde com experiência na área da menopausa
  • se o estrogénio vaginal não aliviar os sintomas da atrofia urogenital, considerar o aumento da dose após consultar um profissional de saúde com experiência em menopausa

Considerar a suplementação com testosterona para mulheres na menopausa com baixo desejo sexual, caso a TRH por si só não seja eficaz (5).

Referência:

1. Currie H, Cochrane R. Opções atuais no tratamento dos sintomas da menopausa. Prescriber 2010;21(13)
2. Hickey M, Elliott J, Davison SL. Terapia de substituição hormonal. BMJ. 2012;344:e763
3. Grupo Colaborativo sobre Fatores Hormonais no Cancro da Mama. Tipo e momento da terapia hormonal da menopausa e risco de cancro da mama: meta-análise de participantes individuais das evidências epidemiológicas mundiais. The Lancet. Publicado a 29 de agosto de 2019.
4. MHRA (agosto de 2019). Terapia de substituição hormonal e risco de cancro da mama
5. Declaração conjunta da BMS, IMS, EMAS, RCOG e AMS sobre a terapia hormonal da menopausa (MHT) e o risco de cancro da mama, em resposta às recomendações do Comité de Avaliação de Risco de Farmacovigilância da EMA, de maio de 2020
6. NICE. Menopausa: identificação e gestão. Diretriz NG23 do NICE. Publicada em novembro de 2015, última atualização em novembro de 2024

*Conteúdo original criado pela Dra. Louise Newson