Prevenção da enxaqueca

• Identificar e evitar os fatores desencadeantes pode reduzir a frequência das crises de enxaqueca em até 50%
• A terapia profilática é indicada para enxaquecas recorrentes (normalmente quatro ou mais crises por mês ou incapacidade funcional grave) (1)
• As opções orais iniciais incluem o propranolol, o topiramato e a amitriptilina; as opções especializadas para a enxaqueca refratária ou crónica incluem a toxina botulínica tipo A e os anticorpos monoclonais contra o péptido relacionado com o gene da calcitonina (CGRP) (2, 3)

Farmacoterapia oral de primeira linha (Orientação do NICE) (2)

Opções recomendadas

• considerar o propranolol, o topiramato ou a amitriptilina para a prevenção da enxaqueca, após discutir os benefícios, riscos e adequação individuais (2)
• Se o primeiro fármaco for ineficaz ou não for tolerado, propor a experimentação de uma segunda ou terceira opção, a menos que haja contraindicação (2)

Precauções importantes na prescrição

• topiramato: estritamente contraindicado na gravidez e em mulheres/raparigas em idade fértil, a menos que os requisitos do Programa de Prevenção da Gravidez (PPP) sejam integralmente cumpridos, devido à teratogenicidade e aos riscos para o desenvolvimento neurológico (2)
• Período de espera após a suspensão dos anticorpos monoclonais anti-CGRP e gravidez: os anticorpos monoclonais anti-CGRP (erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab) devem ser suspensos pelo menos 6 meses antes da conceção planeada, devido às longas meias-vidas de eliminação e ao risco aumentado de aborto espontâneo em caso de exposição durante o início da gravidez (4)
• propranolol: deve-se ter precaução em doentes com depressão concomitante, devido aos riscos de automutilação e toxicidade em caso de sobredosagem aguda (2); no entanto, o propranolol continua a ser uma opção oral segura quando é necessária profilaxia durante a gravidez (4)
• amitriptilina: respeitar as diretrizes relativas à prescrição segura de antidepressivos e à gestão estruturada da suspensão do tratamento (2)

Opções não farmacológicas e alternativas (2)

• acupuntura: considerar um ciclo de até 10 sessões ao longo de 5 a 8 semanas caso os medicamentos profiláticos orais tenham falhado, não sejam tolerados ou estejam contraindicados (2)
• suplementação alimentar: informar os doentes de que a riboflavina (vitamina B2, 400 mg uma vez por dia) pode reduzir a frequência e a gravidade das crises em alguns indivíduos (2)
• gabapentina: não prescreva gabapentina para a profilaxia da enxaqueca (2)

Reavaliação e duração (2)

• reavaliar a eficácia e a necessidade contínua do tratamento profilático 3 a 6 meses após o início (2)
• para doentes cuja enxaqueca esteja bem controlada com a profilaxia estabelecida, continuar o tratamento atual conforme necessário (2)

Opções de profilaxia especializadas

Toxina botulínica tipo A (3)

• indicação: recomendada para adultos com enxaqueca crónica (>=15 dias de cefaleia por mês, com pelo menos 8 dias a cumprir os critérios de enxaqueca) que não tenha respondido a, pelo menos, 3 tentativas farmacológicas anteriores e em que o uso excessivo de medicação seja devidamente gerido (2, 3)
• critérios de interrupção: interromper se a frequência das cefaleias não for reduzida em, pelo menos, 30% após 2 ciclos de tratamento, ou se a condição se converter em enxaqueca episódica durante 3 meses consecutivos (2, 3)

Inibidores do Peptídeo Relacionado com o Gene da Calcitonina (CGRP) (2, 5, 6, 7)

• Indicações (erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab): recomendados para adultos com ≥4 dias de enxaqueca por mês que não tenham obtido resultados com pelo menos 3 tratamentos farmacológicos preventivos anteriores (2, 5, 6, 7)
• critérios de interrupção: interromper os inibidores do CGRP após 12 semanas de terapia se a frequência da enxaqueca não diminuir em (2):
  • pelo menos 50% na enxaqueca episódica
  • pelo menos 30% na enxaqueca crónica

Referência:

1. Boletim de Medicamentos e Terapêutica. Profilaxia da enxaqueca. DTB. 1998;36(6):41-4.
2. Instituto Nacional para a Excelência na Saúde e nos Cuidados (NICE). Cefaleias em maiores de 12 anos: diagnóstico e gestão. Diretriz Clínica do NICE [CG150]. Atualizada em junho de 2025.
3. Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE). Toxina botulínica tipo A para a prevenção de dores de cabeça em adultos com enxaqueca crónica. Avaliação Tecnológica do NICE [TA260]. Junho de 2012.
4. Flatman LK, Leal LF, Leroux E, et al. Utilização no início da gravidez de anticorpos monoclonais anti-CGRP e de propranolol e risco de aborto espontâneo. JAMA Neurology. Publicado online a 12 de outubro de 2026. DOI: 10.1001/jamaneurol.2026.3573.
5. Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE). Fremanezumab para a prevenção da enxaqueca. Avaliação Tecnológica do NICE [TA631]. Junho de 2020.
6. Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE). Galcanezumab para a prevenção da enxaqueca. Avaliação Tecnológica do NICE [TA659]. Novembro de 2020.
7. Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE). Erenumab para a prevenção da enxaqueca. Avaliação Tecnológica do NICE [TA682]. Março de 2021.