Diabetes mellitus en het risico op coronaire hartziekten

Risico op coronaire hartziekten (CHD):

• de incidentie van CHD-gebeurtenissen, waaronder stille myocardinfarcten, is 2 tot 3 keer hoger in vergelijking met niet-diabetici - het relatieve risico is hoger bij vrouwen (1)
• uit een groot prospectief onderzoek blijkt dat het risico op hart- en vaatziekten bij mensen met diabetes, maar zonder duidelijke hart- en vaatziekten, vergelijkbaar is met dat bij niet-diabetici met een vastgestelde hart- en vaatziekte (2)
• gezien recentere gegevens over het gebruik van statinebehandeling in de Heart Protection Study (HPS), CARDS en de lipidenverlagende armen van ALLHAT (ALLHAT-LLT) en ASCOT (ASCOTLLA) (zie gekoppelde items)
  • HPS includeerde 5.963 mensen met diabetes (90% type 2), 29% van de totale patiëntenpopulatie van 20.536. Bijna de helft van deze 5.963 mensen had diabetes. Bijna de helft van deze 5.963 patiënten had geen voorgeschiedenis van CVD en de gemiddelde TC- en LDL-C-spiegels bij aanvang waren respectievelijk 5,8 mmol/l en 3,3 mmol/l.
    • Dit onderzoek toonde de voordelen van statinebehandeling aan bij mensen met diabetes.
      • over een mediane duur van 4,8 jaar - ernstige coronaire voorvallen werden aanzienlijk verminderd van 12,6% in de placebogroep tot 9,4% in de simvastatine 40mg-groep (NNT 32). Er waren ook verminderingen in CHD-dood (NNT 67), niet-fatale MI (NNT 50), ernstige cardiovasculaire voorvallen (NNT 21), beroerte (NNT 67) en revascularisatie (NNT 59).
      • Subgroepanalyse toonde aan dat statinebehandeling gunstig was voor alle diabetespatiënten - dit voordeel was duidelijk, ongeacht of ze al manifeste CVD of hoge cholesterolwaarden hadden.
  • CARDS - dit onderzoek ondersteunt ook het gebruik van statines voor primaire preventie bij mensen met diabetes
    • het onderzoek omvatte 2.838 patiënten met type 2 diabetes en ten minste één andere cardiovasculaire risicofactor, maar zonder voorgeschiedenis van CVD
      • over een mediane follow-up van 3,9 jaar - waren er significante verminderingen in ernstige cardiovasculaire voorvallen (van 9,0% met placebo naar 5,8% met atorvastatine 10mg NNT 32)). Er waren ook verminderingen in acute coronaire voorvallen (NNT 53) en beroerte (NNT 77).
      • de NNT voor het voorkomen van een ernstig cardiovasculair voorval gedurende 3,9 jaar bij mensen met diabetes en TC >5,4mmol/l was 26; de corresponderende NNT voor patiënten met TC <= 5,4mmol/l was 42
  • ALLHAT-LLT en ASCOT-LLA, die beide grote aantallen patiënten met diabetes bevatten, leverden minder bewijs ter ondersteuning van het gebruik van statines in deze patiëntengroep (3)
    • in ASCOT-LLA waren 10.305 patiënten opgenomen met hypertensie en ten minste drie andere cardiovasculaire risicofactoren - 2.532 (25%) hadden diabetes
      • in de totale onderzoekspopulatie verminderde atorvastatine 10 mg gedurende een mediaan van 3,3 jaar het aantal sterfgevallen door CHD en niet-fatale MI significant in vergelijking met placebo, van 3,0% tot 1,9% - het NNT was echter 91, wat duidt op slechts een bescheiden klinisch effect
        • subgroep van patiënten met diabetes, waren de resultaten teleurstellend, met geen significante vermindering van coronaire voorvallen

Is diabetes een equivalent van coronaire aandoeningen?

• een studie van Bulugahapitiya et al. (3) evalueerde 14 cohorten in een systematische review en meta-analyse en ontdekte dat patiënten met diabetes en zonder voorgeschiedenis van MI een lager risico hadden op coronaire hartziektegebeurtenissen dan patiënten zonder diabetes en zonder voorgeschiedenis van MI
  • de duur van de follow-up was 5-25 jaar (gemiddeld 13,4 jaar) en het leeftijdsbereik was 25-84 jaar. Patiënten met diabetes zonder voorafgaand myocardinfarct hebben een 43% lager risico op het ontwikkelen van totale CHD-gebeurtenissen vergeleken met patiënten zonder diabetes met een voorafgaand myocardinfarct (samenvattende odds ratio 0,56, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,53-0,60).
  • de discrepanties tussen deze meta-analyse en de Haffner-studie (2) kunnen worden verklaard door het feit dat diabetes als cardiovasculair proces complex is
    • de cardiovasculaire prognose voor type 2-diabetes afhankelijk is van verschillende variabelen, waaronder leeftijd, duur van de diabetes, mate van optimalisatie van serumlipidenconcentraties en bloeddruk, en aanwezigheid van andere comorbide aandoeningen zoals nefropathie (microalbuminurie wordt geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico)

Over het geheel genomen ondersteunen deze onderzoeksresultaten ".... het gebruik van statines bij mensen met type 2 diabetes. Het is echter nog onduidelijk of het gebruik van statines bij alle patiënten met type 2 diabetes wordt ondersteund, ongeacht hun cholesterolwaarden, of dat alle mensen met diabetes voldoende absoluut risico lopen op een cardiovasculaire gebeurtenis om baat te hebben bij behandeling...(4)".

Patiënten met diabetes die een myocardinfarct krijgen, hebben een hogere initiële mortaliteit en een slechtere prognose gedurende de eerste en daaropvolgende jaren na het infarct. Er was aanvankelijk bewijs dat in de acute fase insuline/glucose-infusie, gevolgd door ten minste 3 maanden subcutane insuline, de overleving verbeterde in de Zweedse DIGAMI-studie (5). Dit bewijs werd echter niet ondersteund door het daaropvolgende onderzoek DIAGMI 2 (6).

Coronaire arteriële calciumscore (CAC):

• bewijs suggereert dat toevoeging van CAC-score aan globale risicobeoordeling geassocieerd was met significant verbeterde risicoclassificatie bij mensen met metabool syndroom en diabetes, zelfs als de diabetesduur langer was dan een decennium, wat een rol suggereert voor de CAC-score in risicobeoordeling bij dergelijke patiënten (7)

Diabetes dyslipidemie:

• in primair preventieonderzoek met een hoge prevalentie van diabetes en obesitas bij deelnemers met een hoog CV-risico, waren triglyceriden en rest-C (totaal cholesterol - (LDL-c +HDL-c), maar niet LDL-c en HDL-c, geassocieerd met MACE. De auteurs concludeerden: "Rest-C moet worden beschouwd als een voorkeursbehandeling in deze populatie" (8)

Referentie:

1. British Heart Foundation, Factfile 12/2001.
2. Haffner SM et al (1998). Mortality from Coronary Heart Disease in subjects with type 2 diabetes and non-diabetic subjects with and without prior myocardial infarction. NEJM; 339:229-34.
3. Bulugahapitiya U et al. Is diabetes een equivalent van coronair risico? Systematische review en meta-analyse. Diabet Med. 2009 Feb;26(2):142-8
4. MeReC Briefing 2004;26:1-8.
5. Almbrand B et al (2000). Cost effectiveness of Intense Insulin Treatment after Acute Myocardial Infarction in Patients with Diabetes Mellitus. Resultaten van het DIGAMI-onderzoek Eur Heart: 21: 733-39.
6. Malberg K et al.Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J. 2005 Apr;26(7):650-61
7. Malik S et al. Coronary Artery Calcium Score for Long-term Risk Classification in Individuals With Type 2 Diabetes and Metabolic Syndrome From the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis.JAMA Cardiol. 2017 Dec 1;2(12):1332-1340